外傷性肝破裂應(yīng)急處理22例體會

摘要：目的 總結(jié)毀損性肝破裂應(yīng)急處理22例臨床診治體會。方法 回顧性分析汶川縣人民醫(yī)院10年內(nèi)22例肝破裂患者的臨床資料。結(jié)果 22例患者均行手術(shù)治療；其中：經(jīng)不規(guī)范肝葉清創(chuàng)性切除8例，單純修補(bǔ)3例，肝固有動脈結(jié)扎加清創(chuàng)縫合處理2例，傳統(tǒng)采用大方紗填塞處理7例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例。結(jié)論 毀損性肝破裂在沒有充足血源供應(yīng)的基層醫(yī)院，采用大方紗填塞處理仍然是行之有效的方法。

關(guān)鍵詞：外傷性肝破裂；術(shù)式；選擇

傷性性肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20%[1]。多發(fā)生在邊遠(yuǎn)山區(qū)的交通事故，山體跨踏事件，勞動墜落性損傷等。病員很快出現(xiàn)失血性休克，且進(jìn)行性加重，緊急的手術(shù)探查止血是搶救失血性休克和降低死亡率的有效措施；術(shù)中根據(jù)肝臟損傷程度進(jìn)行處理，在沒有充足血源供應(yīng)的基層醫(yī)院，對難以一期手術(shù)處理的采用大方紗填塞壓迫止血能夠取到滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 收集了我院近10年來肝破裂病員22例中，男性17例，女性5例；年齡16～54歲，平均29.6歲。其中，閉合性損傷19例，開放性損傷3例。創(chuàng)傷原因：車禍傷13例（59.1%），墜落傷4例，擠壓傷2例，開放性銳器傷3例，為刀刺傷。損傷部位：右半肝裸區(qū)不規(guī)則性損傷8例，規(guī)則性銳器傷3例，嚴(yán)重毀損性右肝破裂11例，其中合并肝外膽道損傷3例，合并脾破裂4例，合并胰腺損傷5例。本組22例明確診斷時間為2～4 h。其中：術(shù)前診斷12例，8例在術(shù)中明確診斷。

1.2方法 其中，3例開放性銳器傷在剖腹探查術(shù)中見肝緣韌帶右方2公分處見2公分（長）×3.5公分（深）裂口，涌血不止，行7號線\"U\"字型交鎖縫合修補(bǔ)加間斷修補(bǔ)[2]。在8例右肝裸區(qū)破裂中6例進(jìn)行不規(guī)則清創(chuàng)性肝葉切除，2例在不規(guī)則清創(chuàng)性肝葉切除后明顯活動性滲血不止時，采取肝固有動脈右支結(jié)扎止血[3]。術(shù)中關(guān)腹前都常規(guī)安置血漿管引流觀察；72～96 h后撥除；在另9例嚴(yán)重毀損性肝破裂中，4例合并脾破裂行脾切除，5例合并胰腺損傷，由于本院手術(shù)醫(yī)師技術(shù)力量有限并缺乏充足的血源供應(yīng)，均采用紗布填塞止血后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療2例。

2結(jié)果

2.1在經(jīng)過單純肝修補(bǔ)3例和清創(chuàng)性肝葉切除8例中，術(shù)中術(shù)后都僅補(bǔ)充輸入庫存全血800 mL一期痊愈；清創(chuàng)性肝葉切除后加肝固有動脈結(jié)扎止血處理2例，患者術(shù)后肝功轉(zhuǎn)氨酶向上波動1 w，經(jīng)保肝治療2 w未發(fā)生肝昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2另9例嚴(yán)重毀損性肝破裂腹腔內(nèi)積血約2000～3000 mL，嚴(yán)重失血性休克，在應(yīng)急處理過程中，術(shù)中僅補(bǔ)充800 mL潴備全血，休克難以得到充分糾正時，消極的采取傳統(tǒng)的大方紗填塞壓迫止血，5 d后開始每隔1～2 d逐日取出方紗一個至取完時無再出血；其中發(fā)現(xiàn)胰漏1例，每日靜脈輸入5-氟尿嘧啶500 mg至3 w后胰漏得到控制。

2.3在本組肝破裂22例中，17例通過本院手術(shù)醫(yī)師有限的技術(shù)和有限的潴備血源進(jìn)行合理的處理成功。3例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院二期手術(shù)治愈。留院治療患者中1 w后多器官功能衰竭死亡2例，占9.1%。

3討論

肝臟是人體最大的血竇性器官，外傷性肝破裂在早期診斷和早期有效地手術(shù)治療是搶救失血性休克和降低病死率的關(guān)鍵。外傷性肝破裂的診斷依據(jù)于胸腹部外傷史，進(jìn)行性血壓下降很快進(jìn)入休克，腹部膨隆合并血性腹膜炎體征，腹穿抽出不凝血，結(jié)合\"CT\"檢查（緊急時可以不必）早期診斷并不難。搶救肝破裂的成功與否取決于手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)和充足的血源供應(yīng)是能否搶救成功的兩大要素。

肝臟位于上腹部，上有膈肌緊貼，前緣有肋弓遮蓋暴露受限，肝臟周圍有復(fù)雜的肝外膽道，肝動脈，門靜脈，下腔靜脈和胃后避緊貼，大部份肝臟被后腹膜包裹。當(dāng)毀損性肝破裂時進(jìn)行手術(shù)處理非常棘手。本組4例在清創(chuàng)性縫合止血難以達(dá)到止血效果時用大方紗6～8塊塞入溫氏孔，不留間隙充分壓迫損傷的肝組織，同時依賴膈肌和胃后壁的支撐起到壓迫止血的作用；切口處用一塊大方紗四周簡單縫合在切口皮沿，腹帶或繃帶加壓固定向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)送不失是一個有效措施。在使用紗布加壓填塞24 h后可能會出現(xiàn)一過性的黃疸，或消化道的不全性梗阻，不至于會導(dǎo)致肝組織缺血或肝功能的嚴(yán)重?fù)p害[4]。

本組1例在通過清創(chuàng)性肝修補(bǔ)術(shù)后止血效果欠滿意時，術(shù)中充分評估了病員的年齡，身體素質(zhì)和肝功能的良好狀況，采用了肝固有動脈結(jié)扎有效地達(dá)到了止血目的，術(shù)后未發(fā)生肝昏迷。肝臟具有動脈和靜脈的雙重血液供應(yīng)，來自動脈系統(tǒng)的血液為60%左右，40%來自門靜脈。30年代國外解剖學(xué)研究認(rèn)為肝固有動脈是終未動脈，臨床上運(yùn)用肝固有動脈結(jié)扎的術(shù)式較少，因而被否定，近年來國外學(xué)者在肝臟解剖學(xué)方面進(jìn)行了進(jìn)一步深入的研究，否定了肝固有動脈是終未支的歷史結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)，在肝內(nèi)及肝臟周圍可建立多達(dá)26處的側(cè)支循環(huán)，而且在肝固有動脈結(jié)扎后4 h便能建立部份側(cè)支循環(huán)，因此認(rèn)為結(jié)扎肝固有動脈后，其血運(yùn)完全可以代償而不至于對肝臟的血供和肝功能有大的影響。但是，術(shù)前應(yīng)對患者的年齡，身體素質(zhì)和肝功能的良好狀況進(jìn)行充分的評估，術(shù)后應(yīng)常規(guī)保肝治療。臨床上在通過手術(shù)探查難以達(dá)到止血效果，且在休克難以糾正不能轉(zhuǎn)院的情況下，采用肝固有動脈結(jié)扎處理肝臟嚴(yán)重出血的術(shù)式在基層醫(yī)院是可以參考在應(yīng)急情況下使用的。

參考文獻(xiàn)：

[1]姜洪池.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：405-407.

[2]陳孝平，吳在德，嚴(yán)群，等.肝臟損傷的外科治療[J].中華外科雜志，1994，32（6）：35.

[3]高經(jīng)謀，田亞強(qiáng)，白衛(wèi)東，等.嚴(yán)重肝外傷綜合手術(shù)治療[J].中華外科雜志，1998，36（2）：88.

[4]張曉華，徐潔.肝外傷診斷和治療的改進(jìn)[J].中華普通外科雜志，1998，1（2）：86.

編輯/肖慧