保留盆腔自主神經(jīng)全直腸系膜切除術(shù)的臨床療效分析

摘要：目的 探討中下段直腸癌患者行全系膜切除術(shù)并保留盆腔自主神經(jīng)對術(shù)后性功能、排尿功能和局部復(fù)發(fā)率的影響。方法 回顧性分析2010年11月～2012年11月我院39例行保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）全直腸系膜術(shù)的6男性直腸癌患者的隨訪資料，取同期52例行傳統(tǒng)非保留自主盆腔神經(jīng)全直腸系膜切除術(shù)的男性直腸癌患者作為對照，比較兩組術(shù)后性功能、排尿功能和局部復(fù)發(fā)率。結(jié)果 性功能障礙保留自主盆腔神經(jīng)組為20.51%（8/39），非保留自主盆腔神經(jīng)為48.08%（25/52），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。排尿功能障礙保留自主盆腔神經(jīng)組為5.13%（2/39），非保留自主盆腔神經(jīng)為11.54%（6/52），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后復(fù)發(fā)率保留自主盆腔神經(jīng)組為5.13%（2/39），非保留自主盆腔神經(jīng)為5.77%（3/52），P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 全直腸系膜切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，可減少患者術(shù)后性功能及排尿功能障礙的發(fā)生率，且不增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：直腸癌；性功能；排尿功能；自主神經(jīng)

直腸癌是臨床上消化道常見的惡性腫瘤之一，我國的直腸癌患者以中下段為主。中下段直腸癌行根治術(shù)后，常出現(xiàn)與盆腔自主神經(jīng)損傷有關(guān)的泌尿生殖功能障礙，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）的全直腸系膜切除（TME）直腸癌根治術(shù)能有效地減少術(shù)后泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率，且不增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，保證了手術(shù)的根治性[1]。本研究回顧性分析保留與非保留盆腔自主神經(jīng)的TME患者的術(shù)后隨訪資料，比較兩組患者的術(shù)后泌尿生殖功能障礙發(fā)生率及局部復(fù)發(fā)率，來評價中下段直腸癌患者行TME+PANP直腸癌根治術(shù)的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料 從我院2010年11月～2013年11月收治的<60歲男性中下段直腸癌患者中，隨機選擇39例行TME+PANP術(shù)且有完整隨訪資料患者作為研究組（保留盆腔自主神經(jīng)組），同時選取同期僅行TME術(shù)的52例作為對照組（非保留盆腔自主神經(jīng)組）。所有患者術(shù)前均無泌尿生殖功能障礙及各種慢性疾病，兩組患者在年齡、腫瘤部位和病理分期方面均匹配，以消除以上方面對研究結(jié)果的影響。研究組患者年齡36～59歲，平均（42.6±8.7）歲；DukesA期12例，ⅡDukesB期17例，DukesC期10例；腫塊位于腹膜反折以上18例，腹膜反折以下21例；行Dixon術(shù)28例，Miles術(shù)11例。對照組患者年齡37～60歲，平均（45.2±6.5）歲；DukesA期15例，DukesB期23例，DukesC期14例；腫塊位于腹膜反折以上24例，腹膜反折以下28例；行Dixon術(shù)38例，Miles術(shù)14例。通過隨訪了解患者術(shù)后泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率及局部復(fù)發(fā)率，隨訪時間1～3年。

1.2方法 在保證腫瘤根治性的前提下，盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。目前保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)方式分為：①完全保留盆腔自主神經(jīng)，即完整保留上腹下神經(jīng)叢、雙側(cè)腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)、盆叢以及發(fā)出的除直腸支外的各器官支。②部分保留盆腔自主神經(jīng)，包括保留單側(cè)盆腔自主神經(jīng)、保留盆內(nèi)臟神經(jīng)以及保留骶4盆內(nèi)臟神經(jīng)。本組資料中，對于DukesA期，高中分化腺癌直腸固有筋膜未受侵犯、直腸旁淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移的患者，完全保留盆腔自主神經(jīng)；腫瘤已侵出直腸固有筋膜，但偏于一側(cè)的患者，保留單側(cè)盆腔自主神經(jīng)；大部分DukesB、C期的患者，保留盆內(nèi)臟神經(jīng)；侵犯較廣泛的DukesC期的患者，在保證根治性的情況下，保留骶4盆內(nèi)臟神經(jīng)。

1.3隨訪評價方法 對性功能和排尿功能的隨訪，采用門診問卷及電話隨訪的方法，隨訪6個月。性功能分3級：Ⅰ級為勃起正常完成性交，有性高潮，且能射精；Ⅱ級為能勃起但硬度下降，可性交但無射精；Ⅲ級為勃起功能喪失。排尿功能分為3級：Ⅰ級為拔除導(dǎo)尿管后能夠自行排尿，且殘余尿量<50 mL；Ⅱ級為拔除導(dǎo)尿管后能夠自行排尿，但殘余尿量在50～100 mL；Ⅲ級為拔除尿管后殘余尿量>100 mL，或需留置導(dǎo)尿管。局部復(fù)發(fā)情況的隨訪，以病理確診為準，隨訪1～3年。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用秩和檢驗和t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均用SSPS 19.0統(tǒng)計軟件處理，檢驗結(jié)果以P<0.05認為差異具有顯著性。

2結(jié)果

2.1兩組性功能比較結(jié)果 保留盆腔自主神經(jīng)組8例（20.51%），非保留自主盆腔神經(jīng)為25例（48.08%），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組排尿功能比較結(jié)果 保留自主盆腔神經(jīng)組為2例（5.13%），非保留自主盆腔神經(jīng)為6例（11.54%），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組局部復(fù)發(fā)情況 保留自主盆腔神經(jīng)組為5.13%（2/39），非保留自主盆腔神經(jīng)為5.77%（3/52），P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

中下段直腸癌患者術(shù)后直腸系膜內(nèi)淋巴和脂肪組織的殘留，是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。行全直腸系膜切除（TME）手術(shù)是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，也是目前中低位直腸癌根治術(shù)必須遵循的原則[2]。TME手術(shù)強調(diào)環(huán)周切緣的完整性，環(huán)周切緣陽性是公認的術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[3]。基于以上觀點，近年來直腸癌根治術(shù)的清掃范圍在不斷地擴大，在行區(qū)域淋巴結(jié)清掃及直腸系膜廣泛切除時，如解剖層次不清晰，盆腔自主神經(jīng)未得以解剖暴露和保護，術(shù)中很容易受到損失破壞。傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后有25%～100%男性患者出現(xiàn)性功能障礙，7%～70%出現(xiàn)排尿功能障礙[4]。直腸癌根治術(shù)后性功能障礙，與術(shù)中下腹神經(jīng)、盆神經(jīng)及陰部神經(jīng)有關(guān)。直腸癌根治術(shù)后長期的排尿功能障礙，與較嚴重的下腹神經(jīng)及盆神經(jīng)損傷有關(guān)。

本組資料顯示，保留盆腔自主神經(jīng)組性功能障礙8例（20.51%），排尿功能障礙2例（5.13%）；非保留自主盆腔神經(jīng)性功能障礙25例（48.08%），排尿功能障礙6例（11.54%）兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。保留盆腔自主神經(jīng)組的泌尿生殖功能明顯優(yōu)于非保留盆腔自主神經(jīng)組。同時保留自主盆腔神經(jīng)組為5.13%（2/39），非保留自主盆腔神經(jīng)為5.77%（3/52），兩組無明顯差異。以上結(jié)果說明，保留盆腔自主神經(jīng)能有效減少直腸癌患者行TME術(shù)后泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，且能保證手術(shù)的根治性，不影響患者術(shù)后生存率。

在行直腸癌TME術(shù)中，如何在保證根治的情況下，盡可能保留泌尿生殖功能，術(shù)中的手術(shù)操作要領(lǐng)很重要。保留盆腔自主神經(jīng)的關(guān)鍵是解剖層次清晰，熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖走行及分布，避免鈍性分離等粗暴操作，保持術(shù)野清潔[5]。切除直腸系膜時，應(yīng)在盆腔壁層筋膜和臟層筋膜之間進行銳性分離。上腹下叢緊貼腸系膜下血管的后方，兩者僅盆筋膜的壁層和臟層，結(jié)扎腸系膜下血管時，遠離血管根部1～2 cm結(jié)扎，以保護上腹下神經(jīng)叢。左右下腹神經(jīng)由上腹下叢于骶骨岬附近發(fā)出，其行程較長，游離直腸側(cè)后壁時應(yīng)予充分保護。在靠近會陰部游離直腸側(cè)后壁時，應(yīng)在盆筋膜壁層的淺層進行，以避免損失盆內(nèi)臟神經(jīng)。在直腸壁外1～2 cm處理直腸側(cè)韌帶，可有效保護盆神經(jīng)叢及其分支。

綜上所述，在依據(jù)患者的病情擬定合理的清掃范圍的前提下，行TME+PANP直腸癌根治術(shù)，既能能保證手術(shù)的根治性，又可顯著提高直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。保證根治的前提下，最大限度地保留功能，已成為直腸癌根治術(shù)的重要原則之一。

參考文獻：

[1]汪建平，黃美近，宋新明等.全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療直腸癌的療效評價[J].中華外科雜志，2005，43（23）：1500-1502.

[2]Cecil TD，Sexton R，Moran BJ，et al. Totaol mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph node-positive rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2004，47（7） ：1145.

[3]Dent OF，Haboubi N， Chapuis PH，et al.Assessing the evidence for an association between circumferential tumour clearance and local recurrence after resection of rectal cancer[J].Colorectal Dis，2007，9（2）：112-122.

[4]Havenga K，Enker WE，Mac Dermott K，et al.Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision for autonomic never preservation for carcinoma[J].J Am Coll Surg，1996，182：495-502.

[5]汪建平.低位直腸癌手術(shù)的性功能保護[J].中國實用外科雜志，2005，25（3）：134-136.

編輯/肖慧