認識CME在規(guī)范結(jié)腸癌根治手術中的價值

流行病學研究資料顯示，結(jié)腸癌在結(jié)直腸癌中的發(fā)病比例逐年增高，其手術規(guī)范和質(zhì)量控制問題越來越受到國內(nèi)外專家重視[1]，全球范圍內(nèi)每年有超過100萬人被診斷為結(jié)腸癌，其中1/2死于該疾。我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，全國結(jié)直腸癌的發(fā)病率為17.2/10萬，死亡率為9.9/10萬，死亡/發(fā)病比為57.5%。30年前的研究資料顯示，由于結(jié)腸解剖簡單、手術操作容易，結(jié)腸癌預后明顯優(yōu)于直腸癌[2]。然而，自1982年Heald教授等首次提出全直腸系膜切除術，顯著改善了直腸癌的預后。 據(jù)國外最新統(tǒng)計，TME手術將患者局部復發(fā)率由30.0%降至5.0%～8.0%，各期綜合5年生存率由48.0%～50.0%提高到68.0%～74.0%，目前被認為是根治中低位直腸癌的最佳手術方法[3]。結(jié)腸癌療效通常比直腸癌好，但是隨著TME手術的逐漸推廣，直腸癌和結(jié)腸癌的療效差距在漸漸縮小，而在研究結(jié)腸癌手術上并無大的進展，療效沒有明顯的改善?；诖?，很多醫(yī)學專家提出現(xiàn)在到了結(jié)腸癌手術要向直腸癌標準手術學習的地步。

TME觀念有其事實上的胚胎學理論基礎，在直腸的臟層和壁層筋膜間有一個潛在的無血管胚胎性解剖間隙，被Heald稱為\"神圣平面\"（Holy plane）。允許直視下銳性解剖將該層面分離，達到切除整塊腫瘤的目的。而且腫瘤侵犯或主要淋巴引流（至少在早期腫瘤），均局限于被臟層筋膜包被的直（結(jié)）腸系膜內(nèi)。所以，TME可獲得治愈性切除而降低局部復發(fā)率。因為上述胚胎學層面不僅僅局限于直腸，而且在左側(cè)向上繼續(xù)延續(xù)，經(jīng)乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，達胰腺背側(cè)和包繞脾臟，右側(cè)由盲腸向上經(jīng)升結(jié)腸，達胰頭十二指腸，終于系膜根部。相似的，結(jié)腸的淋巴引流同樣被結(jié)腸臟層筋膜象\"信封\"（envelope）一樣包被局限于系膜內(nèi)，而開口于血管根部。

受此啟發(fā)，2009年霍恩伯格（Hohenberger）首次提出了CME的概念。完整結(jié)腸系膜切除術（CMEcomplete mesocolic excision ）并不是傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術的擴大切除，是以胚胎解剖學為基礎，與現(xiàn)代外科學所推崇的精細外科理念相同的一種全新的結(jié)腸癌手術方法?；舳鞑窠淌诨仡櫺苑治隽?978～2002年的1329例結(jié)腸癌根治手術，發(fā)現(xiàn)施行了CME手術的病例5年復發(fā)率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%[4]。CME較非CME組清掃了更多淋巴結(jié)，且兩組患者在術后恢復情況中并無明顯差異，在術中出血和術后住院日，住院費用上還有逐漸減少的趨勢，從側(cè)面上說明CME手術不會增加術后并發(fā)癥風險。CME在某種程度上是結(jié)腸癌手術技術上的一次創(chuàng)新，是安全、有效、可行的方法。無論從理論基礎上，還是研究結(jié)果顯示，CME 有可能成為一標準統(tǒng)化、規(guī)范化的手術，從而控制結(jié)腸癌手術質(zhì)量，以達到最佳切除效果。

1 CME的概念

CME即完整結(jié)腸系膜切除術（CMEcomplete mesocolic excision ），直視下進行連續(xù)銳性分離，使得臟層筋膜層從壁層分離出來，獲得整個結(jié)腸系膜，保證其安全地暴露，并結(jié)扎供血動脈起始處。手術范圍由腫瘤的位置與潛在淋巴轉(zhuǎn)移模式?jīng)Q定。

2 CME要點

2.1臟壁層筋膜的分離 當腫瘤在右半結(jié)腸位置時，手術則由右側(cè)開始向中央方向進行，游離胰頭、十二指腸（Kocher 手法）和腸系膜直到腸系膜上動脈根部，使得供養(yǎng)血管充分暴露出來。將覆蓋于十二指腸與胰腺鉤突表面的的腸系膜分離，充分暴露出腸系膜的上靜脈與上動脈。當腫瘤位置在左半結(jié)腸的時侯，則需游離到結(jié)腸脾曲，從后腹膜平面將降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸系膜完整游離出來，將后腹膜上覆蓋的腎前脂肪、血管、輸尿管以及卵巢保留下來。將大網(wǎng)膜切除，使得小網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸兩層系膜完全暴露，于胰腺下緣將橫結(jié)腸兩層系膜分離，保證結(jié)腸系膜完好。

2.2結(jié)扎血管

2.2.1橫結(jié)腸癌與右半結(jié)腸 右半結(jié)腸的系膜以及腸系膜根完全游離之后，沿順時針的方向?qū)⒛c管扭轉(zhuǎn)，輕松地暴露處腸系膜的上動脈與靜脈。然后依次從腸系膜上動靜脈的根部結(jié)扎回結(jié)腸以及右結(jié)腸血管。而盲腸與升結(jié)腸癌，僅需從根部結(jié)扎中結(jié)腸動脈的右支。對于包括\"肝曲及脾曲\"的橫結(jié)腸癌，其淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有多樣性，需從根部結(jié)扎中結(jié)腸動靜脈與胃網(wǎng)膜右動靜脈。當腫瘤在橫結(jié)腸位置包括脾曲時，可以將升結(jié)腸的近端保留下來，游離結(jié)腸和系膜到近乙狀結(jié)腸處。將覆蓋在腸系膜上靜脈的腸系膜游離出來，在已暴露的腸系膜上靜脈的右前方暴露出腸系膜上動脈。當判斷位于胰頭區(qū)域的淋巴結(jié)可能被浸潤時，需要根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管。對胰十二指腸上動脈進行常規(guī)保護。

2.2.2降結(jié)腸癌 從根部結(jié)扎腸系膜下動脈與位于胰腺下方的腸系膜下靜脈。據(jù)腫瘤的部位，在橫結(jié)腸的遠端與降結(jié)腸的近端間橫斷近端腸管，遠端橫斷端通常位于直腸的上1/3。

2.3多臟器的切除 若腫瘤浸潤到結(jié)腸以外組織或者器官，則解剖的平面可以擴展到下個胚胎平面進行，而超過被浸潤的組織或者器官， 切除\"整塊\"。若為了確定其是否被腫瘤浸潤而去試著對粘連固定組織進行分離，可能將導致腫瘤播散或者出現(xiàn)局部復發(fā)。

3 CME的質(zhì)量控制方法

CME手術質(zhì)量控制體系包括 術中和術后評估。以切除右半結(jié)腸為例，關鍵點包括：①選擇操作層面（Toldt間隙）必須正確；②游離十二指腸與胰頭，使供血血管根部上一級血管充分暴露，并徹底地清掃根部周圍淋巴組織，例如：胰頭淋巴結(jié)、胃結(jié)腸干淋巴結(jié)以及腸系膜上血管根部淋巴等；③依照供血血管，確定腸管切除的范圍；④將結(jié)腸與系膜整塊切除。術后對手術標本進行評估，判斷患者結(jié)腸臟層的筋膜是否仍保持完整，并進行手術標本質(zhì)量分級。

4 CME與D3手術的比較

在80年代末期，日本大腸癌研究會提出以D3手術作為結(jié)腸癌的基本術式，認為結(jié)腸癌向縱軸浸潤局限在5.0～8.0 cm，因此提出切除距離腫瘤兩端10.0 cm以及相應的系膜即可；他們認為間位結(jié)腸也有系膜，D3手術應于結(jié)腸系膜脂肪與腹膜后筋膜間網(wǎng)狀疏松組織（Toldt筋膜）操作，可將間位結(jié)腸以及系膜完整地切除。然而有研究卻表明，軸向腸管10.0 cm外腸旁淋巴結(jié)也可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，且中樞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較高，甚至比腸旁淋巴結(jié)還高[5]。所以機械化固定切緣10.0 cm單純強調(diào)切除腸管長度反而忽略了系膜面積是否合理。有些學者認為，間位結(jié)腸系膜后的分離操作，將會使Toldt這一無成形的結(jié)構隨著分離的結(jié)束而消失[9]沿Toldt筋膜層面操作，不知是否能保證系膜完整性切除。清掃淋巴結(jié)至供養(yǎng)血管根部已得共識，但因為結(jié)腸血管存在著變異，尤其是右半結(jié)腸，如何徹底將根部淋巴結(jié)清掃仍存在爭議。

CME更進一步地完善并了D3手術，使得結(jié)腸癌的手術更為規(guī)范化。淋巴回流通常伴行供血動脈，因而Hohenberger提出，腸管的切除范圍取決于供應血管。從胚胎發(fā)育解剖學的角度出發(fā)，間位結(jié)腸系膜后葉也存在完整的臟層筋膜覆蓋，所以整塊切除間位結(jié)腸時，必須在Toldt間隙進行操作，并盡可能保證后葉臟層筋膜的完整性。在臨床手術中，也證實了在沿Toldt筋膜層面進行操作后，間位結(jié)腸系膜的后葉仍存在成形的臟層筋膜覆蓋。此外，我們在對尸體進行局部解剖時也發(fā)現(xiàn)，間位結(jié)腸系膜后葉有成形的臟層筋膜[6]。CME要求將供應血管根部的上一級血管徹底暴露出來，區(qū)分清楚以后進行高位結(jié)扎，以免誤扎血管。此外，切除標本時應由病理醫(yī)師進行手術質(zhì)量分級評估，需保證分級達到C級以上。另外，研究顯示，對于Ⅲ期結(jié)腸癌患者，陽性淋巴結(jié)率是影響無瘤生存的獨立因素[7]。進行傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術，患者淋巴結(jié)清掃枚數(shù)與Ⅲ期結(jié)腸癌患者陽性淋巴結(jié)率均低于CME病例，CME與傳統(tǒng)根治手術清掃區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量進行比較，明顯增加，這也被認為是CME較D3手術有更高的生產(chǎn)率的原因之一。與傳統(tǒng)的根治術比較，CME的手術時間。術后并發(fā)癥以及術后排氣排糞時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，但術中出血量顯著減少。

5 CME在規(guī)范結(jié)腸癌根治手術中的價值

綜上， 與傳統(tǒng)D3根治術比較，CME及血管高位結(jié)扎在技術上雖然不是新的，但卻是非常重要的。它強調(diào)對手術醫(yī)生在手術觀念和技術上的進一步強化，使結(jié)腸癌手術標準化。CME更強調(diào)沿腫瘤引流血管根部解剖以最大限度清掃淋巴結(jié)及保證臟層筋膜光滑和完整無缺損。CME手術以胚胎發(fā)育解剖學理論為基礎，符合腫瘤學治療的原則，可將癌灶與系膜組織整塊。徹底地切除，盡可能地清掃淋巴結(jié)，避免腫瘤組織殘留。雖然CME切除范圍更大，但是沿著正確手術層面進行操作，并不增加手術風險和術后并發(fā)癥，術后短期療效良好。

參考文獻：

[1]楊韻，舒曄，魏耿耿，等.完整結(jié)腸系膜切除及血管高位結(jié)扎治療結(jié)腸癌75例分析[J].四川大學學報（醫(yī)學版），2013，44（1）：139-142.

[2]孫艷武，池畔，林惠銘，等.腹腔鏡與開腹完整結(jié)腸系膜切除術的療效比較[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：24-27.

[3]姚宏偉，劉蔭華.再論結(jié)腸癌手術規(guī)范化問題[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1000-1004.

[4]張文斌，李翔.全結(jié)腸系膜切除術與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術在右半結(jié)腸癌手術中的對比研究[J].南昌大學學報（醫(yī)學版），2013，53（12）：47-49，52.

[5]張松峰，王敬典.完整結(jié)腸系膜切除術與傳統(tǒng)根治術治療結(jié)腸癌的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（17）：4280-4281.

[6]張國超，周雷，王文躍，等.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術的臨床研究[J].腹部外科，2013，26（4）：257-259.

[7]劉長，安公明，張盛龍，等.全結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌根治術中的應用[J].腫瘤研究與臨床，2013，25（8）：559-560.

編輯/張燕