骶前腫瘤的診斷及外科處理

摘要：目的 探討骶前腫瘤的診斷及外科治療。方法 回顧性分析我院2005年4月～2012年6月收治的共16例原發(fā)性骶前腫瘤的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)骶尾路徑切除12例，經(jīng)腹路徑切除1例，經(jīng)腹、骶聯(lián)合路徑2例，腹腔鏡切除1例，無死亡病例。完整切除14例，部分切除2例。直腸損傷2例，排尿功能障礙1例。結(jié)論 直腸指檢、CT、B超等輔助檢查有助于早期診斷及手術(shù)入路的選擇，而正確的手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵；腹腔鏡在骶前有更充分的手術(shù)視野、操作空間，有更小的副損傷，更快的術(shù)后康復(fù)，可能成為骶前腫瘤外科治療的新方向。

關(guān)鍵詞：骶前囊腫；診斷；外科治療

骶前腫瘤是一種極為少見的臨床疾病，大約40000個(gè)住院患者中僅有1個(gè)被診斷為骶前腫瘤[1]。因其缺乏特異的臨床癥狀以及復(fù)雜的解剖毗鄰關(guān)系，誤診率高，很難早期診斷治療。本文回顧性的總結(jié)我院2005年4月～2012年6月收治的共16例原發(fā)性骶前腫瘤病例，并結(jié)合文獻(xiàn)資料探討其診斷及外科處理。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者16例，男性3例，女性13例。年齡23～68歲，平均年齡43.6歲。病程16 d～37月。其中11例主要表現(xiàn)腫塊局部壓迫癥狀，如大便困難、大便形狀改變、會(huì)陰部墜脹不適、尿頻尿急、下肢偶感麻木等；2例因臀部包塊伴疼痛首發(fā)；2例因反復(fù)肛瘺就診，其中1例于院外誤診為\"肛瘺\"行多次手術(shù)治療；1例無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。直腸指檢發(fā)現(xiàn)距肛緣2～8 cm直腸后壁或側(cè)壁觸及腫塊14例，下腹部觸及腫塊1例，臀部觸及腫塊2例。本組所有患者行B超、CT檢查，均提示骶前占位性病變，見圖1。

1.2方法 本組患者均行手術(shù)治療，經(jīng)骶尾路徑切除12例，經(jīng)腹路徑切除1例，經(jīng)腹、骶聯(lián)合路徑2例，腹腔鏡切除1例。

2結(jié)果

術(shù)中見腫瘤直徑3～24 cm，完整切除14例，其中1例經(jīng)腹路徑腹腔鏡下切除，部分切除2例，殘余囊壁組織用碘酊、電刀燒灼處理。2例因囊腫感染，組織間隙不清，見圖2，損傷直腸后壁，行全層間斷縫合及乙狀結(jié)腸預(yù)防性造瘺術(shù)，3月后行造瘺口還納術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。1例患者出現(xiàn)排尿功能障礙，經(jīng)膀胱功能訓(xùn)練、針灸治療1個(gè)月后，自主排尿功能恢復(fù)。術(shù)中出血50～1200 mL，>800 mL 3例，經(jīng)紗條填塞治療后獲得成功，無死亡病例。術(shù)后病理提示良性畸胎瘤7例，皮樣囊腫5例，神經(jīng)纖維瘤2例，惡性畸胎瘤1例，脊索瘤1例。術(shù)后15例獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～28個(gè)月，定期行CT檢查，1例隨訪18個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，已行再次手術(shù)治療，隨訪至今未見復(fù)發(fā)，余未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡病例。

3討論

3.1診斷 骶前腫瘤起病隱匿，早期多無典型癥狀，診斷困難，多因體檢發(fā)現(xiàn)；隨著腫瘤逐漸長(zhǎng)大壓迫周圍組織器官、組織而出現(xiàn)大便困難，大便形狀改變，下肢麻木、疼痛，尿頻、尿潴留等；繼發(fā)感染可能伴隨會(huì)陰部脹痛、里急后重、肛瘺、肛周膿腫等；侵犯骶骨引起骶尾部疼痛等。本組病例中大部分（11/16例）因出現(xiàn)迫癥狀就診，1例因?yàn)轶w檢行直腸指檢而發(fā)現(xiàn)，2例反復(fù)被誤診為肛瘺，于我院就診后行CT檢查診斷為骶前腫瘤伴感染。

直腸指檢在該病早期診斷中有重要作用，可以初步判斷腫瘤位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度等，據(jù)報(bào)道直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)90%以上的骶前腫瘤患者[2]。本組16例中有14例經(jīng)直腸指檢發(fā)現(xiàn)。直腸指檢是診斷肛腸疾病最基本、最簡(jiǎn)單有效的檢查手段，但是巨大腫瘤，位置較高的腫瘤還必須行B超、CT等檢查，可以更準(zhǔn)確了解腫瘤的位置、大小、囊實(shí)性、與周圍組織器官關(guān)系、侵襲程度等，特別對(duì)指導(dǎo)術(shù)前手術(shù)入路的選擇，預(yù)期切除術(shù)范圍有重大意義。陳偉國(guó)[3]認(rèn)為結(jié)合影CT判斷， 若瘤體直徑<8 cm、病變位于骶3水平以下，可選擇經(jīng)骶尾途徑手術(shù)，如瘤體直徑>8 cm、位于骶3以上， 則需選擇經(jīng)腹或經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合途徑手術(shù)。本組中所有患者行B超、CT檢查，均發(fā)現(xiàn)骶前占位，直徑3～9 cm、病變位于骶3水平以下的腫瘤12例均經(jīng)骶尾路徑手術(shù)成功。筆者認(rèn)為一旦出現(xiàn)壓迫癥狀均應(yīng)行直腸指檢，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行CT、MRI等檢查，以便術(shù)前選擇正確的手術(shù)入路，評(píng)估適當(dāng)?shù)那谐秶４送庥懈刂芗膊?，特別是反復(fù)肛周膿腫、肛瘺等，均應(yīng)考慮該病可能，進(jìn)一步行CT等檢查，明確診斷，降低誤診率。

術(shù)前病理活檢一般不推薦使用，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致腫瘤播散、囊腫感染、出血、誤傷髂血管、輸尿管等[4]。但付海嘯[5]等也認(rèn)為在腫瘤無法切除，非手術(shù)治療需要明確腫瘤性質(zhì)或高度懷疑腫瘤是轉(zhuǎn)移灶時(shí)，可以在B超、CT引導(dǎo)下行穿刺活檢術(shù)。

3.2外科治療 雖大部分骶前腫瘤為良性，但均存在惡變、感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此一經(jīng)診斷，如無明確手術(shù)禁忌，均應(yīng)行手術(shù)治療。正確的手術(shù)路徑可以使術(shù)野充分暴露，提高完整切除率，減少創(chuàng)傷、出血、并發(fā)癥，減低術(shù)后復(fù)發(fā)率。一般認(rèn)為腫瘤位于第3骶椎以下，距肛緣距離<8 cm，直徑<8 cm，可選用經(jīng)骶尾入路；如腫瘤位于S3以上，可選用經(jīng)腹入路或經(jīng)骶腹聯(lián)合入路[5]。術(shù)中依據(jù)腫瘤大小、位置選擇切除骶骨或尾骨。本組中有12例經(jīng)骶尾路徑完整切除，1例位于骶3骶椎以上腫瘤經(jīng)腹路路徑切除，2例（直徑20 cm，24 cm）巨大腫瘤經(jīng)腹、骶聯(lián)合路徑切除。也有學(xué)者報(bào)道經(jīng)陰道、腹膜外路徑也獲得良好的效果[6-7]。

骶前腫瘤位于骶前間隙，前方為直腸，后界為骶前筋膜、骶前靜脈叢、骶骨，上界為腹膜返折，下界為骶尾韌帶、肛提肌，側(cè)方為輸尿管及髂血管。而腹腔鏡的放大效果正好解決了在狹小空間術(shù)區(qū)暴露問題，從而降低損傷輸尿管、骶前靜脈叢的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)完整切除率。施晨成[8]等報(bào)道經(jīng)腹路徑腹腔鏡切除巨大骶前囊腫，獲得良好的術(shù)區(qū)暴露，效果良好。本組患者中僅有1例經(jīng)腹路徑腹腔鏡下完整切除，術(shù)野暴露充分，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，未損傷骶前血管、輸尿管等。因病例數(shù)較少，未做統(tǒng)計(jì)分析對(duì)比，但腹腔鏡在骶前腫瘤手術(shù)的術(shù)野暴露、操作方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。Kye[4]等經(jīng)對(duì)比腹腔鏡下切除4例、傳統(tǒng)手術(shù)方式切除11例發(fā)現(xiàn)，在狹窄的骶前空間中前者擁有更好的術(shù)野暴露，更少的術(shù)后并發(fā)癥，更快的術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡可能成為治療骶前腫瘤的重要方法之一。

3.3手術(shù)并發(fā)癥 骶前靜脈出血是術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一。本組中3例大出血均來至于骶前靜脈。我們認(rèn)為分離骶前時(shí)應(yīng)在 waldeyer 筋膜與直腸固有筋膜之間進(jìn)行，盡量銳性分離，一旦骶前出血切忌盲目鉗夾、反復(fù)多次縫扎，應(yīng)先行紗布局部壓迫，找準(zhǔn)出血點(diǎn)后，再配合電刀、明膠海綿、止血粉等處理，如果失敗，可用凡士林紗條填塞骶前直至不再出血為止，1 w后逐次拔出。本組3例均行填塞止血成功。直腸損傷為術(shù)中常見副損傷之一，術(shù)前應(yīng)做好充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)鑒別腸壁和囊壁，必要時(shí)手指伸入直腸內(nèi)輔助分離，一旦損傷應(yīng)行直腸修補(bǔ)，必要時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。本組中因骶前囊腫感染，組織水腫明顯，組織間隙不清，損傷直腸后壁2例，均行直腸修補(bǔ)及乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。田波[9]認(rèn)為此類患者因避免急性期手術(shù)，予以抗炎、充分引流為主，2～3個(gè)月炎癥消退后再行手術(shù)治療。此外術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)骶叢神經(jīng)，避免術(shù)后排便、排尿及性功能功能障礙。

本組中1例出現(xiàn)排尿功能障礙，結(jié)合膀胱功能鍛煉、針灸等治療1個(gè)月后，患者恢復(fù)自主排尿功能?？傊厩澳[瘤位置較深，局部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT、MRI等判斷腫瘤的位置、大小，與周圍組織關(guān)系，是否感染等，選擇合適的手術(shù)方式、路徑，充分暴露術(shù)野才能更好的減少手術(shù)并發(fā)癥。

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編輯/張燕