探討絕經(jīng)后期取器困難的臨床原因及對(duì)策

摘要：目的 探討絕經(jīng)后期婦女取器困難的臨床原因及取器措施。方法 選擇我院門診自2010年1月～2012年12月間33例絕經(jīng)后期婦女取器困難患者常規(guī)方法取出。于術(shù)前2～4h利用米索前列醇陰道給藥配合宮頸注射2%利多卡因1ml，5～10min后按常規(guī)取器。結(jié)果 宮口松馳33例，順利取器32例，取器失敗1例；成功率達(dá)96.97%；無(wú)1例出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 用米索前列醇配合利多卡因在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院絕經(jīng)后期婦女取器困難術(shù)中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)后期婦女；取器；米索前列醇

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）避孕具有長(zhǎng)效、安全、簡(jiǎn)便、可逆、經(jīng)濟(jì)、方便、不干擾性生活等優(yōu)點(diǎn)。在我國(guó)大多數(shù)育齡婦女采用（IUD）避孕，占各種措施46.3%[1]。據(jù)全國(guó)人口和計(jì)劃生育數(shù)據(jù)顯示，2002年約有925.5萬(wàn)婦女放置IUD，也有約200.7萬(wàn)婦女取出IUD。目前絕經(jīng)年齡普遍推遲，放置宮內(nèi)節(jié)育器的年限也相應(yīng)延長(zhǎng)，有大量帶器婦女因各種原因進(jìn)入絕經(jīng)后期方取出，致使取器手術(shù)難度增加?，F(xiàn)將我院門診于2010年1月～2012年12月間利用米索前列醇配合利多卡因處理絕經(jīng)后期取器困難共33例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 絕經(jīng)后期取器困難33例，均為常規(guī)方法取環(huán)失敗者。其中我院門診15例；縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診5例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取器失敗者轉(zhuǎn)診13例。絕經(jīng)年齡45～52歲，絕經(jīng)年限5～24年，放環(huán)年限15～23年。上環(huán)時(shí)間包括哺乳期16例，人流術(shù)后放環(huán)8例，月經(jīng)干凈3～7d放環(huán)9例。放環(huán)地點(diǎn)：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院共26例，縣級(jí)醫(yī)院7例。33例絕經(jīng)患者中農(nóng)民有30例，占90.91 %，另外2例為干部。外院取器失敗13例，占困難取器的39.40%。節(jié)育器中金屬單環(huán)31例，母體樂(lè)2例。33例中宮頸組織變硬、萎縮、彈性差共29例，宮頸暴露困難4例。宮頸炎曾作物理治療共8例，剖宮產(chǎn)未產(chǎn)者共8例。合并高血壓患者共8例，均按時(shí)服降壓藥血壓穩(wěn)定。術(shù)前均作陰道B型彩色超聲檢查了解宮內(nèi)節(jié)育器位置，排除IUD異位；發(fā)現(xiàn)IUD嵌頓3例。

1.2方法 用米索前列醇陰道給藥：于術(shù)前2～4h，常規(guī)藍(lán)氧消毒外陰及陰道，將米索前列醇0.2mg碾碎后置陰道后穹隆。取器失敗者少數(shù)患者配伍用2%利多卡因1ml于宮頸3、9點(diǎn)注射 5～10min后再按常規(guī)取環(huán)。

1.3結(jié)果 28例宮頸口松馳可以順利從4號(hào)擴(kuò)張至6號(hào)，順利取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)；其中5例宮頸緊，只進(jìn)入探針，無(wú)法置入擴(kuò)條擴(kuò)張宮頸口，于宮頸3、9點(diǎn)注射2%利多卡因1ml，5～10min后再取器。結(jié)果宮頸較松，擴(kuò)宮順利，取器成功2例，另2例為嚴(yán)重嵌頓，拉絲剪斷取出，取器成功率96.97%。1例嵌入宮頸內(nèi)口無(wú)法取出；追問(wèn)病史，該患者于12年前行人工流產(chǎn)時(shí)同時(shí)放環(huán)；以后多次妊娠認(rèn)為節(jié)育環(huán)早已脫落，此次行婦女病普查行B超意外發(fā)現(xiàn)的。所有手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作；33例取器過(guò)程中安全順利，無(wú)不良反應(yīng)。取器后常規(guī)使用抗菌素及止血藥2～5d，本組33例均行診刮術(shù)，其中19例診刮時(shí)宮腔光滑無(wú)法取到內(nèi)膜，另外14例取內(nèi)膜病檢未見(jiàn)異常。術(shù)后2w電話回訪無(wú)1例出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血。

2討論

2.1絕經(jīng)后期取器困難臨床原因

2.1.1放環(huán)時(shí)間超過(guò)年限，未按時(shí)取出 IUD種類較多，有些長(zhǎng)期不能放置如VCu200，超過(guò)年限后可以出現(xiàn)脫鉤、變形、嵌頓；如鉤取不當(dāng)易發(fā)生殘留。由于患者無(wú)不適癥狀，加上懼怕疼痛，33例放環(huán)全部超過(guò)年限，本組置環(huán)年限為15～ 23年；絕經(jīng)后長(zhǎng)時(shí)間取環(huán)也造成取器困難的主要原因。本組絕經(jīng)年齡基本上是5年以上，最長(zhǎng)23年。大大超過(guò)了絕經(jīng)后6個(gè)月～1年內(nèi)取器的最佳時(shí)間[2]。因?yàn)榻^經(jīng)后期婦女子宮萎縮越來(lái)越嚴(yán)重、宮頸變硬、宮頸管非常狹窄、IUD嵌頓也會(huì)越來(lái)越深；特別是既往為選擇剖宮產(chǎn)，產(chǎn)道未經(jīng)擴(kuò)張者，嚴(yán)重萎縮可致宮頸展平，穹隆消失，宮頸鉗難以抓取，增加了絕經(jīng)后取器難度。33例中宮頸組織變硬、萎縮、彈性差共29例；說(shuō)明術(shù)前改善宮頸條件對(duì)取器成功至關(guān)重要。本組常規(guī)用米索前列醇陰道給藥2～4h后方常規(guī)取器，結(jié)果28例因?qū)m頸口松馳順利取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，其余5例中因?qū)m頸炎癥曾作物理治療，致探針進(jìn)入宮腔困難；于宮頸3、9點(diǎn)注射2%利多卡因1ml，5～10min后再取器；結(jié)果5例宮頸口均松馳，順利取出節(jié)育器4例，1例嵌入宮頸無(wú)法取出。宮頸暴露困難同樣造成取器困難的重要原因。如果患者以往剖宮產(chǎn)后由于子宮下段與腹壁瘢痕粘連，導(dǎo)致宮頸向上牽移于恥骨弓下，難以暴露宮頸，造成取器困難，本組宮頸暴露困難4例，占12.12%。術(shù)中調(diào)整患者位置，取臀高位，使手術(shù)者較好暴露宮頸?？傊畬m頸因素造成取器困難會(huì)越來(lái)越多，這值得婦產(chǎn)科醫(yī)師深思的社會(huì)問(wèn)題。

2.1.2人為因素 取器時(shí)操作不當(dāng)，強(qiáng)行鉤取，如金屬圓IUD、宮型IUD因牽引力大。斷裂后可將部分不銹鋼絲彈入肌層，造成取器困難。放置IUD時(shí)未按照規(guī)范操作，如在人工流產(chǎn)后、哺乳期、產(chǎn)后放置IUD，此時(shí)子宮柔軟，宮腔偏大，如放置IUD時(shí)用力不當(dāng)可造成肌層損傷、IUD嵌頓。本組哺乳期放環(huán)16例和人流術(shù)后放環(huán)8例，占較大比例。其中1例因人流后放環(huán)造成IUD嵌入宮頸無(wú)法取出。

2.1.3合并婦科疾病致使取器困難 子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位是婦科常見(jiàn)病，放置IUD后長(zhǎng)期未隨訪，合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥逐漸增大，造成宮腔變窄、變形，使IUD移位，也會(huì)造成取器困難。

2.2改善宮頸條件，提高取器成功率 充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于取器的成功有重要意義，充分?jǐn)U張宮頸有利于操作又可以減輕受術(shù)者的痛苦。近年來(lái)，米索前列醇已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床促宮頸成熟，效果良好[3]。用米索前列醇陰道給藥，方便、經(jīng)濟(jì)、副作用少、患者樂(lè)于接受。方法是于術(shù)前2～4h，常規(guī)藍(lán)氧消毒外陰及陰道，將米索前列醇0.2mg碾碎后置陰道后穹??；由于碾碎后置入陰道后穹隆，藥物容易吸收，效果顯著。結(jié)果28例宮頸口松馳，順利取器；5例宮頸緊無(wú)法進(jìn)入擴(kuò)條，配合用2%利多卡因1ml于宮頸3、9點(diǎn)注射，5～10min后再取器。累計(jì)取器成功取器32例達(dá)96.97% 。33例中出現(xiàn)服瀉2例，手掌搔癢3例等副反應(yīng)，未作任何處理自行消失。米索前列醇是一種前列腺素E類似物，能刺激宮頸細(xì)胞，使膠原酶彈性提高，蛋白酶活性增加，加速宮頸膠原的裂解，有效擴(kuò)張宮頸。米索前列醇不僅對(duì)妊娠子宮敏感，對(duì)非妊娠子宮同樣敏感，可減輕術(shù)中機(jī)械性擴(kuò)張宮頸給患者帶來(lái)的痛苦，降低手術(shù)難度，使取器順利，另外絕經(jīng)婦女的血壓相對(duì)偏高，米索前列醇也可擴(kuò)張血管平滑肌，有輕微、短暫的降壓作用，所以也可以用于高血壓患者[3]。少數(shù)患者配伍2%利多卡因使宮頸松馳，此法可有效地阻斷宮頸和宮體感覺(jué)神經(jīng)的傳入，使宮頸及宮體松馳，避免減少迷走神經(jīng)沖動(dòng)傳出，從而達(dá)到麻醉止痛效果，提高取器成功率[4]。有報(bào)道米索前列醇也可以于術(shù)前4～6h口服或直腸給藥，但胃腸道反應(yīng)較大。本法操作簡(jiǎn)單，副作用少，患者樂(lè)于接受，便尤其適用于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

2.3提高絕經(jīng)后期婦女取器安全性，選擇取器時(shí)機(jī)很重要。術(shù)前要全面考慮以下條件：①選擇健康情況較好時(shí)取器。②氣候條件適宜，避免盛夏酷暑、嚴(yán)冬臘月易致手術(shù)并發(fā)癥或合并癥的時(shí)候。③絕經(jīng)后婦女由于雌激素缺乏，易患老年性陰道炎，需治愈后取器。④絕經(jīng)婦女年齡多在50歲以上，常伴有高血壓等心血管疾病或糖尿病等，需要在控制疾病穩(wěn)定時(shí)取器。⑤如同時(shí)患有婦科腫瘤或其它疾病，準(zhǔn)備手術(shù)切除子宮婦女，不必另行取器。

2.4術(shù)前關(guān)懷患者，評(píng)估取器難易是取器成功不可缺少的重要因素。許多絕經(jīng)婦女多因?yàn)閼峙绿弁炊訒r(shí)取器。取器雖然是小手術(shù)，但屬于高危手術(shù)，隨時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)如人流綜合征、血壓增高致腦血管意外等。所以術(shù)前關(guān)心體貼患者，充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，消除顧慮，讓患者放松配合，對(duì)取器成功相當(dāng)重要。術(shù)前常規(guī)B超或X線檢查了解IUD在宮內(nèi)情況，了解IUD的位置及宮壁的關(guān)系。詳細(xì)了解婦科檢查，了解子宮情況、子宮大小、位置和萎縮程度；充分評(píng)估取器難易。本組33例術(shù)前均作陰道B超檢查，因?yàn)椴噬暀z查不受IUD材料的限制均能顯示，膀胱排空后在陰道后穹隆處縱形掃描，能清晰顯示子宮內(nèi)膜，但B超檢查必需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師共同會(huì)診，因可靠的診斷可提供正確的處理器方法。1例因用常規(guī)方法取器失敗改行X線檢查顯示母體樂(lè)，后用止血鉗取出。強(qiáng)調(diào)術(shù)前IUD定位至關(guān)重要，避免盲目取器，減輕患者痛苦。

3預(yù)防措施

加強(qiáng)婦女保健，做好及時(shí)取節(jié)育器的宣傳工作，是提高取器成功的重要措施。取節(jié)育器以絕經(jīng)后6～12個(gè)月為宜，此時(shí)雌激素下降尚不明顯，生殖器也未出現(xiàn)明顯萎縮，取器較易成功。預(yù)防措施：①提高患者的保健意識(shí)，告知患者，IUD不是終身放置的，而是有一定的使用年限，即使沒(méi)有癥狀，也要定期隨訪，適時(shí)取出。②絕經(jīng)后患者卵巢不再排卵，已沒(méi)有繼續(xù)避孕的必要，更應(yīng)及時(shí)取出?？傊嵝堰M(jìn)入圍絕經(jīng)婦女的患者及時(shí)取出IUD，可大大降低取器困難的發(fā)生率。

總之對(duì)取器困難又無(wú)任何癥狀者可以暫時(shí)不取器，以免造成患者更大的痛苦[5]。對(duì)于絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、宮頸和子宮均過(guò)度萎縮的婦女，遇有少量IUD斷裂殘留或全嵌頓于子宮肌層內(nèi)者，可以定期隨訪，暫不取出。經(jīng)定期B超檢查，若IUD無(wú)游離于子宮外，不宜強(qiáng)行取器，以避免過(guò)度鉤取，造成更大損傷，對(duì)于異位游離的金屬IUD及帶銅的IUD宜盡量取出。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳尚純.宮內(nèi)節(jié)育器開(kāi)發(fā)狀況[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（6）：323-324.

[2]傅才英主編.手術(shù)學(xué)全集婦產(chǎn)科卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：424.

[3]朱泰豐，賀昌海，史益憑，等.米索前列醇口服或直腸給藥用于宮頸擴(kuò)張的隨機(jī)比較試驗(yàn)[J].中國(guó)計(jì)劃生育雜志，1998，6（2）：75-78.

[4]馬媛，已道安.多功能取環(huán)鉗在困難取器中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2005，5（15）：505.

[5]李惠軍，戚其瑋，許可琳，等.絕經(jīng)后金屬單環(huán)宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)健康影響的調(diào)查[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33（3）：177.

編輯/申磊