56例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥分析

摘要：目的 探討和總結(jié)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷和治療方法。方法 回顧性總結(jié)我院2005年1月～2012年12月收治的56例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床資料，包括疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室診斷、影像學診斷、手術治療、治療效果。結(jié)果 56例患者血鈣和甲狀旁腺素均顯著升高，影像學資料均發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫物。56例患者成功手術，術后病理有50例為甲狀旁腺腺瘤，13例甲狀旁腺增生，3例甲狀旁腺腺癌，術后無長期甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)不典型，高血鈣和高甲狀旁腺素可作為初步診斷方法，B超聯(lián)合99mTc-MIBI必要時聯(lián)合CT或MRI可做出定位診斷，外科手術是治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥唯一有效的方法。

關鍵詞：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥；診斷；術前定位；外科治療

甲狀旁腺功能亢進癥是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺素而引起的鈣、磷代謝失常的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)結(jié)石、骨骼改變、消化系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)病變。甲狀旁腺功能亢進癥可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、假性和三發(fā)性4 種，以原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathy-roidism，PHPT）最為常見。PHPT主要是由于甲狀旁腺增生、腺瘤或癌變引起。甲狀旁腺腺瘤是引起PHPT的最主要原因，女性多發(fā)，男女之比為 1∶3～1∶4[1]，發(fā)病率隨年齡的增長而增加。由于PHPT罕見，起病隱蔽，臨床癥狀復雜，病情緩慢，因此臨床上誤診率較高。為提高對PHPT的認知及診療，對我院2005年1月～2012年12月手術治療的56例PHPT患者患者行回顧性分析，現(xiàn)將患者臨床診治資料分析總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 56例患者中男18例，女38例；年齡16～68歲，平均40.25歲。病程3個月～8年。所有病例均行手術治療。本組患者臨床表現(xiàn)多樣，其中骨型18例，表現(xiàn)為不同程度的骨質(zhì)疏松、骨痛、病理性骨折、全身多發(fā)骨囊腫等骨骼系統(tǒng)癥狀；腎型20例，主要表現(xiàn)為反復泌尿系結(jié)石甚至腎功能衰竭；骨腎型13例，表現(xiàn)為骨痛、泌尿系結(jié)石等骨骼系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)癥狀；消化道型5例，表現(xiàn)為上消化道潰瘍癥狀。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查 多次檢查以下指標（3次或以上）：血鈣2.66～3.68 mmol/L，平均3.16 mmol/L（參考值2.2～2.8 mmol/L），血磷0.56～1.65 mmol/L，平均1.16 mmol/L（參考值0.83～1.48 mmol/L），堿性磷酸酶 99～2166 mmol/L，平均1076 mmol/L（參考值38～128 U/L），PTH 185.50～1516 pg/mL，平均866.9 pg/mL（參考值10～69 pg/mL）。

1.2.2影像學資料 所有病例均行腹部B超、X線攝片檢查。腹部B超發(fā)現(xiàn)6例同時存在腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，22例僅有腎結(jié)石，5例僅有輸尿管結(jié)石。X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)31例全身各處骨質(zhì)疏松，其中2例還伴病理性骨折，6例伴纖維囊狀改變。所有患者均行術前定位檢查，包括頸部彩超、99Tcm-MIBI甲狀旁腺顯像、CT或MRI，明確有占位病變后再手術。

2結(jié)果

2.1手術情況 均取頸前切口，按術前定位方向探查頸部，均找到腫物。行腫物切除并送術中冷凍切片。腫物切除后30 min、24 h、72 h分別測定甲狀旁腺激素，與術前結(jié)果比較。術前甲狀旁腺素185.50～1516 pg/mL，腫物切除30 min后迅速降至90.10～665.82 pg/mL，72 h后降至68.50～325.12 pg/mL。腫物切除前后PTH顯著下降，均降低50%以上，說明腫物已準確切除干凈。術中見大部分腫物均有部分或完整包膜，呈孤立結(jié)節(jié)，不浸潤周圍組織。僅3例甲狀旁腺癌無包膜，浸潤周圍組織伴部分淋巴結(jié)腫大。術中切片結(jié)果顯示單側(cè)甲狀旁腺瘤48例，雙側(cè)2例。單側(cè)甲狀旁腺增生8例，雙側(cè)甲狀旁腺增生5例。單側(cè)甲狀旁腺癌3例。甲狀旁腺癌給予同側(cè)甲狀腺、甲狀旁腺全切除，同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。術中見甲狀旁腺腫塊與術前單用99Tcm-MIBI甲狀旁腺顯像定位檢查吻合率94.6%（53/56例），吻合率最高；單用B超定位吻合率為82.1%（46/56）；單用CT定位吻合吻合率為89.3%（50/56）。聯(lián)合使用B超、CT或MRI、99Tcm-MIBI甲狀旁腺顯像定位準確率達100%。

2.2術后近期表現(xiàn)及遠期結(jié)果 術后12～72 h，7例兩側(cè)甲狀旁腺腫物和21例單側(cè)甲狀旁腺腫物的患者均出現(xiàn)不同程度顏面四肢麻木的低血鈣癥狀，其中5例兩側(cè)甲狀旁腺腫物和13例單側(cè)甲狀旁腺腫物的患者伴發(fā)四肢肌肉抽搐的癥狀。查血鈣濃度1.51～1.95 mmol/L，平均1.81 mmol/L。余27例患者無顏面四肢麻木、抽搐等癥狀，查血鈣大致在正常范圍內(nèi)。有低血鈣患者給予靜脈補鈣后3～5 d緩解，6例患者出現(xiàn)聲音嘶啞。所有患者均順利出院。出院后除2例病例失訪外（包括1例甲狀腺癌）所有病例均隨訪6個月～3年。54例患者術后1個月復查血鈣及PTH，其中有5例血鈣稍低，濃度1.89～1.96 mmol/L。所有患者PTH均為正常，頸部彩超未見復發(fā)。聲音嘶啞恢復正常。術后3個月再次復查血鈣及PTH均正常，頸部彩超未見復發(fā)。術后隨訪至6個月～3年，54例患者術前不適癥狀均有緩解或消失，未見有復發(fā)。

3討論

PHPT早期表現(xiàn)隱匿，無明顯臨床癥狀，此階段患者患者被稱為無癥狀性PHPT，主要陽性表現(xiàn)為無其它病因的血清鈣升高。無癥狀PHPT患者在歐美國家的比例較高[2]，而在我國PHPT的患者往往出現(xiàn)較嚴重臨床表現(xiàn)甚至造成不可逆損傷后才能確診。主要是此病不常見，部分門診醫(yī)師對此病不重視，認識不足，在早期階段容易漏診或進展期時誤診，所以在我國無癥狀PHPT患者占較低比例。本組病例均以各種骨骼、泌尿、消化系統(tǒng)疾病表現(xiàn)而就診于骨科、泌尿科、腎內(nèi)科或消化內(nèi)科等?？?，病程較長，經(jīng)較長時間后才確診。高血鈣和低血磷是診斷PHPT的重要依據(jù)，特別是持續(xù)而反復升高的血鈣。本組中所有患者查的血鈣值均升高，經(jīng)進一步檢查才確診本病。因此對于有出現(xiàn)上述各種癥狀的患者治療后反復復發(fā)或治療無效果的均應常規(guī)檢測血鈣、血磷水平，同時為確定本病診斷還須行 PTH 測定，以免漏診和誤診。

外科手術治療是PHPT唯一有效的治療方法，本組病例全部選擇手術治療。甲狀旁腺位于甲狀腺兩側(cè)葉的背側(cè)共有4個，位置較深，形成的腫物較小，體格檢查很少能夠觸診到腫物，且部分甲狀旁腺存在異位，因此術中找到腫物是手術成功的關鍵。常規(guī)的尋找方式是探查兩側(cè)4個甲狀旁腺，但是兩側(cè)探查增加了喉返神經(jīng)損傷及術后低血鈣的機會。為了減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，術前必須精確定位病變甲狀旁腺以避免探查雙側(cè)甲狀旁腺[3]，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。PHPT的可用的定位診斷包括放射性核素99mTc 甲氧基異丁基異青 （ MIBI） 掃描、頸部彩色超聲、頸部和縱隔 CT 和 MRI 檢查。各種檢查有其各自的優(yōu)缺點。B 超的檢出率主要取決于腺體大小和組織的密度差異，在清晰度、分辨率等方面弱于CT，檢查結(jié)果是醫(yī)師主管水平的判斷。但B超檢查簡單方便、結(jié)果容易獲得、價格低廉，故臨床上首選B超為常規(guī)檢查手段。國內(nèi)葉新華[4]等報道單獨使用B超陽性率為89.1%。張晉熙[5]的研究單獨使用B超對甲狀旁腺瘤的陽性率更高達95.5%。本組病例單獨使用B超陽性率有82.1%。CT靈敏度高，能清晰的顯示甲狀旁腺的形態(tài)及解剖關系，定位的準確度較高。缺點是檢查費用較貴且需要造影劑增強掃描。本組病例單獨使用CT陽性率有89.3%。放射性核素99mTc 甲氧基異丁基異青（MIBI）掃描對甲狀旁腺病變的術前定位具有很高的準確性，特別對瘤體很小的甲狀旁腺或異位甲狀旁腺更具優(yōu)勢。但由于甲狀旁腺和甲狀腺鄰近甚至重疊的解剖關系，某些甲狀腺病變也可異常顯影從而影響臨床判斷。國外報道99Tcm-MIBI對病變甲狀旁腺定位的靈敏度約為95.5%左右[6]，國內(nèi)的報道為94.1%左右[7]。本組病例單獨使用MIBI掃面陽性率達94.6%，與國內(nèi)的相似。MRI易發(fā)現(xiàn)信號異常的甲狀旁腺病變，定位較CT準確且可多方位成像，但MRI檢查在較小城市尚未普及，檢查費用昂貴，等待時間長，因此臨床運用不是首選。目前沒有哪一種檢查能100%定位甲狀旁腺腫物。但國內(nèi)外均報道[7-8]報道B超和99Tcm-MIBI檢查聯(lián)合應用可提高定位診斷的準確性。本組病例兩者聯(lián)合靈敏度達98.2%，聯(lián)合B超、CT、MIBI 掃描術前定位準確率達到100%。因此甲狀旁腺最好的定位方法為聯(lián)合 2種或2種以上不同的方法，一種提供功能診斷，一種提供解剖診斷，一般都能成功定位。

傳統(tǒng)的PHPT手術方式為探查4個甲狀旁腺區(qū)，切除病變腺體，據(jù)報道手術成功率在95%以上[9]。但探查4個甲狀旁腺區(qū)的手術時間長，增加患者痛苦和負擔，而且可能會破壞甲狀旁腺的血供，導致殘留甲狀旁腺壞死，功能低下。雙側(cè)頸部探查的術式手術范圍廣，術后創(chuàng)面粘連嚴重，若病變復發(fā)會增加再次手術的難度，同時此術式手術創(chuàng)傷大，術中損傷喉返神經(jīng)概率增加，易導致術后聲嘶、聲啞甚至呼吸困難。所以甲狀旁腺手術中，雙側(cè)頸部探查已經(jīng)不再作為常規(guī)。目前雙側(cè)頸部探查主要用于術前定位不明或定位有雙側(cè)旁腺病變者。通過術前的準確定位，甲狀旁腺亢進的手術治愈率可達96%[10]。如瘤體術前定位精確，可行單側(cè)探查，否則均行雙側(cè)探查[11]。手術的關鍵就是定位病變腺體，同時術者對甲狀旁腺組織來源及可能的異常位置都應該比較了解，這樣能加強對正常腺體的保護避免術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退。術中建議常規(guī)暴露喉返神經(jīng)并加以保護，避免術中損傷喉返神經(jīng)而造成術后聲音嘶啞。Libutti[12]、Ito F[13]認為把甲狀旁腺病灶切除后5 min，PTH降低50%以上即認為切除徹底、無殘余多發(fā)腺瘤存在， 這樣可有效防止多發(fā)病灶的遺漏。因此術中快速PTH與術前濃度作對比可評估術中切除腫物情況。本組病例全部未行雙側(cè)探查，僅將定位的腫物切除后查PTH與術前的比較，均降低50%以上。所以，甲狀旁腺手術中，雙側(cè)探查已經(jīng)不再作為常規(guī)。

原發(fā)性甲狀旁腺亢進是一種可以通過手術治愈的疾病，但因為臨床少見，早期臨床癥狀不明顯，進展期臨床癥狀不典型。很多醫(yī)生對此病認識不足，誤診率較高，導致很多患者病程長，甚至因延遲治療造成患者不可逆損傷，醫(yī)師應重視對本病的早期診斷和治療。

參考文獻：

[1]Givi B，Shah JP. Parathyroid carcinoma[J].Clin Oncol，2010，22（6）：498-507.

[2]Julia A，Robert U.New directions in the treatment of pa-tient with primary hyperparathyroidism[J]. Curt ProblSurg，2003，40（12）：809-849.

[3]Bridget A. Boudreaux， J.Scott Magnuson， Scott A. Asher， ReneeDesmond， and Glenn E. Peters， The Role of Ultrasonography inParathyroid Surgery， Arch Otolaryngol [J]. Head Neck Surg， 2007，133（12）：1240.

[4]葉新華，范伯強，彭曉靜，等.高頻彩色多普勒超聲對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷及術前定位價值[J].南京醫(yī)科大學學報，2010，30（1）：114-116.

[5]張晉熙.原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥的 B 超診斷[J].中華物理學雜志，1994，1：24.

[6]Thompson SD，Prichard AJN.The management of para-thyroid carcinoma[J].Curr Opin Otolaryngol Head NeckSurg，2004，12：93-97.

[7]寧志偉，王鷗，徐競英，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者術前病變甲狀旁腺定位方法的評估[J].中國醫(yī)學科學院學報，2003，25（3）：280.

[8]Dolores M，Eduardo L，Luis DG，et al.99Tcm-Sestamibi as soletechnique in selection of primary hyperparathyroidism patients forunilateral neck exploration[J]. Surgery，2008，144（3）：454-459.

[9]袁時芳，馬中，姚青，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的定位診斷與手術治療[J].中國普通外科雜志，2007，16（1）：24-28.

[10]Hessman O，St lberg P，Sundin A，et al. High Success Rate of Para-thyroid Reoperation may be Achieved with Improved LocalizationDiagnosis[J]. World J Surg，2008，32（5）：774-783.

[11]Henry JF.Reoperation for primary hyperparathyroidism： tips and tricks[J].Langenbecks Arch Surg，2010，395（2）：103-9.

[12]Libutti SK，Alexander HR，Bartlett DL， et al.Kinetic analysis ofthe rapid intraoperative parathyroid hormone assay in patients dur？ing operation for hyperparathyroidism[J].Surgery， 1999，126（6）：1145.

[13]Ito F，Sippel R，Lederman R，et al.The utility of intraoperative bi？lateral internal jugular venous sampling with rapid parathyroid hor？mone testing [J].Ann Surg，2007，245（6）：959-960.

編輯/肖慧