宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的MRI診斷價(jià)值

摘要：目的 探討宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的MRI診斷價(jià)值。方法 對(duì)52例宮頸癌術(shù)后疑似復(fù)發(fā)患者，采用常規(guī)SE序列行軸位T1WI、T2WI、DWI，矢狀位T2WI及冠狀位T2脂肪抑制盆腔掃描，其中38例行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描。MRI檢查結(jié)果與再次手術(shù)、穿刺活檢病理檢查或臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 37例患者經(jīng)再次手術(shù)（切除、探查）或穿刺活檢病理檢查證實(shí)為復(fù)發(fā)，MRI 表現(xiàn)為骶前及盆腔腫塊，T1WI呈等、低信號(hào)，T2WI呈稍高混雜信號(hào)，DWI呈高亮信號(hào)。復(fù)發(fā)病灶侵犯膀胱11例、侵犯直腸8例，腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)腫大12例，骨轉(zhuǎn)移10例。另15例經(jīng)臨床隨訪、影像學(xué)檢查證實(shí)為術(shù)后改變。結(jié)論 MRI檢查在宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷有重要臨床價(jià)值，可以明確復(fù)發(fā)腫瘤侵犯范圍，鑒別宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維瘢痕。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；術(shù)后復(fù)發(fā)；磁共振成像

臨床上將發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤稱為宮頸癌，宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤，任何臨床階段的浸潤(rùn)性宮頸癌經(jīng)治療后均有復(fù)發(fā)可能。早期明確腫瘤治療后復(fù)發(fā)及侵犯范圍，可以為臨床治療方案的選擇提供諸多信息，

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年～2012年我院共收治宮頸癌術(shù)后疑似復(fù)發(fā)患者52例，年齡26歲～67歲，中位年齡48歲。主要臨床癥狀為腹部疼痛43例，陰道流血或排液28例，肛門墜脹7例，膀胱刺激征5例。術(shù)后病理類型：腺癌27例、腺鱗癌13例、其余均為鱗癌。手術(shù)后未控與復(fù)發(fā)的判斷的標(biāo)準(zhǔn)[1]：根治術(shù)后切野范圍內(nèi)腫瘤繼續(xù)存在或首次手術(shù)后1年內(nèi)局部再現(xiàn)腫瘤，稱未控；手術(shù)中所見(jiàn)全部腫瘤已切除且手術(shù)標(biāo)本切緣無(wú)腫瘤，術(shù)后又出現(xiàn)腫瘤則稱復(fù)發(fā)。

1.2方法 檢查前患者適度膀胱充盈，使用飛利浦Achieva 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀、體部表面線圈。MRI序列：軸位SE T1WI（TR110ms，TE4ms），T2WI（TR/TE：2500ms/90ms），DWI（b=800ms/mm2）；矢狀位T2WI（TR/TE：3000ms/100ms）；冠狀位T2壓脂（TR/TE：2500ms/90ms；TI：150）掃描野（FOV）300～390×300～390，矩陣256×256，常規(guī)使用脂肪抑制技術(shù)，行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，患者仰臥位，線圈中心對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合，掃描范圍上至雙側(cè)髂嵴連線，下至盆底。

2 結(jié)果

52例中37例經(jīng)再次手術(shù)或穿刺活檢病理檢查或臨床隨訪證實(shí)為腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤中央型復(fù)發(fā)患者M(jìn)RI檢查表現(xiàn)為盆腔內(nèi)不規(guī)則腫塊，病灶大小在2.0×1.5～4.5×6.0cm，T1加權(quán)低信號(hào)，T2高或混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描有不均勻強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化，部分較大病灶中心見(jiàn)壞死區(qū)域。腫瘤盆壁型復(fù)發(fā)病灶表現(xiàn)為盆壁類圓形或結(jié)節(jié)狀腫物，T1加權(quán)觀察病變呈等或低信號(hào)，T2高信號(hào)且形態(tài)呈結(jié)節(jié)或類圓形，整體強(qiáng)化明顯，與周圍組織界限欠清。中央型及盆壁型病灶在DWI序列呈高亮信號(hào)，ADC值明顯降低。侵犯膀胱11例、侵犯直腸8例，腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)腫大12例，骨轉(zhuǎn)移10例。另15例經(jīng)臨床隨訪、影像學(xué)檢查證實(shí)為術(shù)后改變。

3 討論

3.1宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因和的臨床表現(xiàn) 早期原位癌 ～ ⅡA期患者多以廣泛子宮切除術(shù)為主，對(duì)有保育要求者行宮頸錐切術(shù)，ⅠB、ⅡA 期患者行子宮廣泛切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。但臨床上常發(fā)生不規(guī)范的手術(shù)治療，如術(shù)前診斷不明確、臨床分期不準(zhǔn)確，使手術(shù)范圍過(guò)小，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。除上述因素外，宮頸癌預(yù)后差的原因還包括：患者年齡≤35歲、臨床分期晚、原發(fā)腫瘤≥4cm、腫瘤的組織學(xué)類型不良及子宮頸深間質(zhì)侵犯、淋巴毛細(xì)血管受侵、盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織受侵、陰道切緣陽(yáng)性和子宮內(nèi)膜受侵[3]。宮頸癌復(fù)發(fā)早期多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為陰道流血、白帶增多、腹盆腔包塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、下腹及腰骶部疼痛等，晚期則有全身衰竭、惡病質(zhì)表現(xiàn)。

3.2 MRI具有多方位、多序列、多參數(shù)成像的特點(diǎn)，且具有較高的軟組織分辨力，能清晰地顯示盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，在宮頸癌診斷和分期，以及療效的評(píng)估中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4，5]。對(duì)于采用宮頸錐切術(shù)的宮頸癌、原位癌、早期微浸潤(rùn)癌患者，MRI表現(xiàn)為宮頸口較正常為??；ⅠB和ⅡA期患者一般采用經(jīng)腹子宮全切除術(shù)，MR T2WI矢狀面表現(xiàn)為子宮缺如，橫斷位表現(xiàn)為陰道末端少許低信號(hào)的帶狀軟組織[6]。有時(shí)在陰道頂部可以見(jiàn)到纖維瘢痕組織，于T2WI表現(xiàn)為中低信號(hào)，在盆壁淋巴結(jié)清掃處可以見(jiàn)到金屬夾。對(duì)放射治療的患者，MRI監(jiān)測(cè)放療效果優(yōu)于CT，在放療后6個(gè)月內(nèi)，治療后水腫及炎癥較為明顯，與腫瘤信號(hào)不易鑒別，因此，治療6個(gè)月后判斷復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性及特異性要高于治療后6個(gè)月內(nèi)。此時(shí)，腫瘤周圍炎癥或水腫可以導(dǎo)致過(guò)高估計(jì)腫瘤大小[7]。

3.3 在鑒別宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維瘢痕方面，MRI可能要優(yōu)于CT，因?yàn)镸RI可以很好鑒別放療后纖維化和腫瘤復(fù)發(fā)，尤其MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)鑒別非常有幫助，準(zhǔn)確率達(dá)82%～83%[5]。術(shù)后纖維瘢痕由于含有大量纖維成份T2WI呈特征性低信號(hào)，而復(fù)發(fā)性腫瘤T2WI信號(hào)高于肌肉信號(hào)（T2脂肪抑制序列更敏感）。在DWI序列腫瘤復(fù)發(fā)病灶常顯著性增高，而纖維瘢痕信號(hào)多無(wú)異常，這是由于DWI序列提供了組織內(nèi)水分子物理運(yùn)動(dòng)信息，而且ADC 值對(duì)腫瘤治療藥物的療效有一定的預(yù)測(cè)能力，為腫瘤早期療效檢測(cè)提供了一個(gè)量化的指標(biāo)，是腫瘤評(píng)估的有價(jià)值的手段[8]。MRI多參數(shù)、多方位成像有利于顯示骶前脂肪間隙，瘢痕組織與膀胱、直腸、骶骨之間脂肪間隙存在，分界清楚。而復(fù)發(fā)性腫瘤常侵犯上述間隙，導(dǎo)致與盆腔結(jié)構(gòu)之間無(wú)正常分界。

綜上所述，MRI多參數(shù)、多方位成像在明確宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯范圍及鑒別復(fù)發(fā)病灶與纖維瘢痕形成有重要價(jià)值，結(jié)合臨床及其他影像學(xué)（超聲、CT及核素掃描等）可以監(jiān)測(cè)術(shù)后變化，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶的位置、大小，以及周圍、遠(yuǎn)處受侵情況，有利于選擇、制定合理的治療計(jì)劃。

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編輯/王海靜