肝癌介入術(shù)后CT評價的應(yīng)用現(xiàn)狀

摘要：肝癌介入術(shù)是肝癌中晚期患者首選的治療方式，術(shù)后CT檢查能夠?qū)δ[瘤的局部情況及介入術(shù)后療效進行客觀評價，為患者進一步的治療提供指導(dǎo)。本文現(xiàn)對肝癌介入術(shù)后CT評價（平掃、增強掃描、血管成像、灌注成像）的應(yīng)用價值和進展加以綜述。

關(guān)鍵詞：肝癌；介入術(shù)；CT評價；應(yīng)用現(xiàn)狀

肝癌屬于臨床較為常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病率約占各類腫瘤總數(shù)的5%以上。臨床約有75%的肝癌患者因查發(fā)病變較晚而無法實施手術(shù)切除治療[1，2]。肝癌介入術(shù)是肝癌中晚期患者首選的治療方式，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是臨床主要介入治療方法，具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床肝癌中晚期患者的治療，肝癌介入術(shù)后CT檢查是及時隨訪、評價療效的重要保證[3]。本文現(xiàn)對肝癌介入術(shù)后CT評價（平掃、增強掃描、血管成像、灌注成像）的應(yīng)用價值和進展加以綜述，以期待為臨床推廣參考，具體報告如下：

1肝癌介入療效影像學(xué)評價

肝癌介入療效評價中CT、MRI、PET、DSA等影像學(xué)檢查手段各有優(yōu)缺點，CT檢查能夠通過對腫瘤碘油沉積、密度進行觀察來評價治療腫瘤的存活或壞死，但對于碘油的沉積程度尚無量化標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查的低密度影除了可以對腫瘤壞死顯示外，還可對含有活性灶的纖維組織或癌灶纖維組織進行顯示，其中活性灶的纖維組織或癌灶纖維組織可在CT檢查中增強也可不強化，且高密度碘油對腫瘤強化觀察也有影響。碘油沉積不影響MRI檢查，應(yīng)用彌散成像可對存活區(qū)或壞死區(qū)進行較好的鑒別，但其信號存在一定的重疊性，會對評價效果產(chǎn)生一定影響。PET檢查對殘留癌組織的靈敏度和特異度及準(zhǔn)確性較高，但檢查費用昂貴，一定程度上限制了臨床的推廣應(yīng)用。其中DSA檢查的評價效果最好，但作為有創(chuàng)性的操作，DSA檢查不能夠重復(fù)進行。隨著臨床CT檢查技術(shù)的發(fā)展和推廣，CI檢查憑借無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)性、評價效果好等優(yōu)點，在肝癌介入術(shù)后影像學(xué)評價中廣泛應(yīng)用，特別是多排CT等高端設(shè)備在臨床的應(yīng)用，使肝癌介入術(shù)后影像學(xué)評價進入了全新的階段[4，5]。

2肝癌介入術(shù)后CT評價

2.1平掃 CT檢查對密度較為敏感，而碘離子的密度較高，且碘油的沉積量和腫瘤壞死為正相關(guān)。所以進行碘油CT檢查能夠?qū)Ψ菈乃赖兔芏葏^(qū)、壞死區(qū)、碘油沉積區(qū)進行鑒別，并對腫瘤的大小變化及碘油的積聚范圍相結(jié)合，對肝癌介入術(shù)的療效進行初步評估，并可檢查出介入術(shù)前CT檢查未發(fā)現(xiàn)的小于10mm的癌癥。

相關(guān)研究顯示，CT平掃可依據(jù)碘油沉積情況來判斷介入治療效果和選擇再次介入治療的時機。碘油沉積的CT 類型分為完全型和缺損型及簇集型以及稀少型，結(jié)節(jié)型的肝癌患者中有大于90%的患者為完全型，治療效果最好，巨塊型的肝癌患者中有大于50%的患者為斑片型，也可為完全型、稀少型，斑片型治療效果較完全型差，稀少型治療效果最差。碘油沉積為動態(tài)過程，在術(shù)后3w時形成高密度影，在術(shù)后4w時進行碘油CT檢查的時間最佳，重點觀察腫瘤的邊緣部[6，7]。

2.2增強掃描 CT增強掃描是利用腫瘤強化和血供的關(guān)系，對癌癥進行顯示，能夠?qū)ζ綊呶窗l(fā)現(xiàn)的病灶進行顯示。CT雙期掃描能夠?qū)δ[瘤血流灌注的情況進行準(zhǔn)確反映，動脈期顯示為顯著強化的非壞死低密度區(qū)，門靜脈期顯示的強化比正常的肝組織要弱，表現(xiàn)為快進快出的特點。相關(guān)研究顯示，CT雙期掃描能夠?qū)Ω伟┙槿胄g(shù)后的組織學(xué)和供血變化進行反映，并能夠及時發(fā)現(xiàn)新病灶、復(fù)發(fā)病灶，且檢查結(jié)果和DSA檢查相近。在進行多次的介入治療后，CT增強時強化不明顯，且存在高密度的碘油沉積，可掩蓋存活組織使CT評價療效存在誤差。此時進行CT增強掃描（三期動態(tài)）能夠?qū)Φ庥拖∈鑵^(qū)的壞死情況進行判斷，檢查結(jié)果優(yōu)于雙期掃描，能夠根據(jù)不同的時相圖像顯示出病灶的血供、活性、性質(zhì)、殘留比例等。CT 掃描動脈期表現(xiàn)為強化的高密度部分為介入后殘灶、邊緣復(fù)發(fā)、子灶，增強掃描（三期動態(tài)）未有強化瘤灶出現(xiàn)則為活性消失[8，9]。

2.3血管成像 血管成像即對比劑從靶血管流經(jīng)時進行CT 掃描并重建靶血管三維圖像，多層螺旋CT能夠進行亞秒級容積數(shù)據(jù)成像、多軸面成像、三維重建，并可進行雙期掃描、增強掃描（三期動態(tài)）、門靜脈血管成像。血管成像能夠發(fā)現(xiàn)介入前所遺漏的病灶，顯示介入術(shù)后的病灶邊緣活性，以評價介入治療效果。血管成像具備較高的分辨率和對比度，能夠得到有效的肝動脈圖像、門靜脈圖像，有利于檢出病灶，提高病變的檢出率，反應(yīng)局部血管的具體解剖情況和腫瘤存活區(qū)的具體血供模式，并可通過圖像旋轉(zhuǎn)來確定腸系膜上動脈和腹腔干動脈的位置、走行，為再次實施介入治療提供相應(yīng)路徑。肝癌介入術(shù)后應(yīng)用血管成像評價治療效果的應(yīng)用已經(jīng)較為普遍，但也存在如后期處理時間長、小血管顯示不理想、分辨率下降等局限性[10，11]。

2.4 CT灌注成像 CT灌注成像（CTPI）是功能成像的一種，是利用VEGF的高效表達及血管增多引起腫瘤細胞的水分子和血流灌注的變化，進行腫瘤的生長和代謝的評價。CT灌注成像的不同色彩間的差異，直接反應(yīng)血流灌注的情況。CTPI可以精確測定CT灌注成像的參數(shù)（BF肝血流量、BV血容量、HAP動脈灌注量、PS毛細管表面通透性、MTT對比劑一般通過時間、PVP門靜脈灌注量、HPI動脈灌注指數(shù)）。經(jīng)過肝癌介入治療各參數(shù)和DSA具有一致性。CT灌注參數(shù)是關(guān)于血流動力學(xué)一種定量分析，是一種準(zhǔn)確的客觀的評價，與傳統(tǒng)掃描相比，具有優(yōu)勢。使用化療藥碘油可以使腫瘤血管受到損傷破壞，通過阻斷腫瘤細胞的血供而使腫瘤減慢生長。如果HAP動脈灌注量存在同時HPI動脈灌注指數(shù)較高，說明仍有腫瘤殘留，動脈血供，或者腫瘤的繼續(xù)生長。在肝癌介入術(shù)后，動脈血流量的改變影響者門靜脈血量，這是一個動態(tài)過程[12，13]。

3總結(jié)和展望

CT能夠?qū)Ω伟┙槿肭?、后的癌灶大小和碘油沉積情況進行評價判斷，增強掃描（三期動態(tài)）能夠觀察殘留癌灶的血供情況，并能夠判斷癌灶的活性，并可得出癌灶殘留比例，為下一步治療提供依據(jù)。 CT灌注成像能夠?qū)槿胫委熀蟮臍埩粼罴暗庥统练e的相應(yīng)形態(tài)學(xué)變化進行反映，還可對功能學(xué)變化進行反映，以評價臨床療效和判斷預(yù)后[14，15]。但因CT檢查的設(shè)備因素，傳統(tǒng)單層或多層CT灌注成像仍有一定的局限性存在，如掃描范圍較窄，無法對病灶全貌顯示，一漏診多個癌癥的邊緣生長區(qū)。輻射劑量大，屏氣質(zhì)量要求嚴格，否則易出現(xiàn)漂移偽影，對分析灌注參數(shù)不利。對肝臟兩端病變患者選擇門靜脈測定點存在一定難度。但隨著影像學(xué)檢查設(shè)備的發(fā)展，全肝CT灌注成像顯示出了巨大的優(yōu)勢，可對整個肝臟灌注情況進行全面顯示，不需要屏氣配合，圖像質(zhì)量較高。能夠?qū)Ω伟┙槿胄g(shù)后的局部血流灌注及病灶活性進行反映[16]。

綜上所述，肝癌介入術(shù)后CT檢查具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)性等優(yōu)點，是臨床肝癌介入治療后療效評價的常用影像學(xué)方法，肝癌介入術(shù)后CT檢查能夠?qū)δ[瘤的局部情況及介入術(shù)后療效進行客觀評價，為患者進一步的治療提供指導(dǎo)。

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