脊柱后方韌帶復(fù)合體斷裂的誤診漏診原因分析

摘要：目的 分析脊柱后方韌帶復(fù)合體斷裂誤診和漏診的原因。方法 回顧我院骨科2011年8月～2013年11月手術(shù)治療胸腰椎損傷36例病。術(shù)前經(jīng)查體及影像學(xué)檢查診斷后方韌帶復(fù)合體斷裂18例，術(shù)中21例，與術(shù)前比較，并分析其誤診和漏診的可能原因。結(jié)果 術(shù)后診斷后方韌帶復(fù)合體斷裂21例，誤診1例，誤診率2.78%；漏診4例，漏診率11.11%。結(jié)論 術(shù)前脊柱后方韌帶復(fù)合體斷裂診斷誤診和漏診可能與損傷椎體的移位程度、損傷節(jié)段后方韌帶復(fù)合體旁組織損傷程度、脊柱側(cè)凸畸形、韌帶斷裂后是否分離等因素有關(guān)。

關(guān)鍵詞：胸腰椎損傷；后方韌帶復(fù)合體；斷裂；誤診；漏診

自1963年Vaccaro等[1]提出后方韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex，PLC）的概念后，它在胸腰椎損傷的評估及治療方法選擇上的意義已越來越被廣大學(xué)者所重視[2]。PLC是脊柱后柱的主要組成部分[3]，主要包括棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊。術(shù)前胸腰椎損傷PLC狀態(tài)診斷主要依靠查體及影像學(xué)資料綜合進(jìn)行判斷，但由于受傷機(jī)制不同，損傷后椎體的移位程度、損傷節(jié)段后方韌帶復(fù)合體旁組織損傷程度不同，以及脊柱有無側(cè)凸畸形、韌帶斷裂后是否分離等因素可能會影響對PLC狀態(tài)的判斷，導(dǎo)致誤診和漏診。

1資料與方法

回顧我院骨科2011年8月～2013年11月術(shù)前依據(jù)TLICS評分≥4分，施行手術(shù)治療胸腰椎損傷36例病，男24例，女12例。病程1h～15d，平均4h，入院后綜合查體、X線片、CT及MRI 診斷PLC斷裂18例。術(shù)中探查PLC斷裂21例，誤診1例，漏診4例。1例損傷節(jié)段輕度右側(cè)側(cè)凸畸形，術(shù)前查體損傷節(jié)段棘突壓痛，無分離感，X線片、CT及MRI均不支持PLC斷裂，術(shù)中探查脊上韌帶棘間韌帶斷裂，黃韌帶部分撕裂，為本組漏診病例；3例損傷椎體壓縮不足30%，無明顯后凸及側(cè)凸畸形，查體損傷節(jié)段椎體棘突壓痛，無分離感，X線片、CT及MRI均不支持PLC斷裂，術(shù)中探查脊上韌帶棘間韌帶斷裂，斷端對合好，損傷節(jié)段PLC旁組織挫傷輕，無血腫形成，為本組漏診病例。

2分析與總結(jié)

PLC是否斷裂在一定程度上決定著胸腰椎損傷患者的治療方案，胸腰椎損傷患者中PLC斷裂后多需手術(shù)治療[2]，術(shù)前胸腰椎損傷PLC狀態(tài)診斷主要依靠查體及影像學(xué)資料綜合進(jìn)行判斷，但存在誤診和及漏診可能，需要認(rèn)真分析誤診及漏診原因，盡可能降低誤診率及漏診率。

2.1查體 從臨床查體上可通過觸診棘突間是否有間隙、是否存在臺階感等來輔助診斷，但臨床上由于胸腰段損傷常導(dǎo)致后方肌肉韌帶或后方骨性結(jié)構(gòu)出血腫脹，棘突間觸壓可引起骨折部位疼痛，從而無法判斷疼痛是否來源于棘突間韌帶，造成誤診。本組病例中共36例，損傷節(jié)段均有不同程度的壓痛，其中誤診病例分析原因可能與損傷節(jié)段PLC旁組織挫傷重，局部血腫形成，導(dǎo)致查體有局部脊上韌帶分離感而誤診。

2.2 X 線片 X線片可以通過骨折的形態(tài)及椎間的關(guān)系間接判斷是否存在韌帶的損傷，比如骨折脫位、棘突間隙增寬等。Vaccaro等認(rèn)為后凸角大于30°就提示有后方韌帶的斷裂，并把它作為胸腰椎損傷手術(shù)治療的適應(yīng)證之一。本組病例中共4例骨折脫位、棘突間隙增寬、小關(guān)節(jié)的分離或后凸角增大，無誤診病例。但由于受傷機(jī)制及程度不同，損傷椎體不一定都出現(xiàn)骨折脫位、棘突間隙增寬、小關(guān)節(jié)的分離 、后凸角增大的典型X線征象而出現(xiàn)漏診。

2.3 CT CT可以顯示骨折是否存在旋轉(zhuǎn)、脫位、成角。對于X 線片顯示椎體壓縮>50%，且CT見椎體后壁無骨折時，應(yīng)考慮到PLC 的損傷。本組病例中共3例骨折存在旋轉(zhuǎn)、脫位、成角，無誤診病例。同樣由于受傷機(jī)制及程度不同，損傷椎體不一定都出現(xiàn)椎體壓縮>50%、骨折旋轉(zhuǎn)、脫位、成角等典型PLC斷裂的間接征象而漏診。

2.4 MRI MRI 對軟組織損傷的評估價值要優(yōu)于CT。本組病例中經(jīng)MRI診斷PLC斷裂病例術(shù)中探查PLC在損傷節(jié)段為挫傷，未斷裂，雙側(cè)豎脊肌血腫形成，誤診原因可能為局部PLC挫傷，血腫形成，血液浸入挫傷PLC至MRI。1例脊柱損傷節(jié)段輕度右側(cè)側(cè)凸畸形，MRI均不支持PLC斷裂，可能與脊柱右側(cè)側(cè)凸畸形，MRI矢狀位成像層差，PLC不在同一圖象而誤診。另外3例漏診病例因損傷節(jié)段PLC對合好，周圍組織挫傷輕，無明顯出血及血腫形成，在MRIT1、T2加權(quán)像序列及脂肪抑制序列中PLC低信號無明顯中斷而誤診。

胸腰椎損傷患者TLICS評分<4分保守治療；TLICS評分=4分可保守治療，可手術(shù)治療；TLICS評分>4分手術(shù)治療。PLC在TLICS評分系統(tǒng)中所占分值為0～3分，可見胸腰椎損傷的患者PLC的狀態(tài)一定程度上決定著胸腰椎損傷患者的診治方案。近年來有報道使用超聲檢查對輕微胸腰椎損傷PLC進(jìn)行評估，對于存在MRI 相對禁忌證，超聲則是不錯的選擇。另外對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，可降低檢查的風(fēng)險，并能夠迅速診斷?？傊浞至私獠轶w及影像學(xué)資料對PLC狀態(tài)誤診及漏診的原因，有利于更好的對胸腰椎損傷患者PLC狀態(tài)進(jìn)行評估，為患者設(shè)計更佳適合的診療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]Vaccaro AR，Rihn JA，Saravanja D，etal.Injury of the posterior ligamentous complex of the thoracolumbar spine： aprospective evaluation of the diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging[J].Spine，2009，34： E841-847.

[2]張志成，孫天勝.后方韌帶復(fù)合體在胸腰椎損傷中的臨床意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（19）5738-5740.

[3]Dai LY， Ding WG， Wang XY， etal.Assessment of ligamentous injury in patients with thoracolumbar burst fractures using MRI[J].J Trauma，2009，66：1610-1615.

編輯/申磊