補(bǔ)腎活血法合地屈孕酮治療早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血的臨床研究

摘要：目的 觀察補(bǔ)腎活血法合地屈孕酮（達(dá)芙通）治療早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血的臨床療效。方法 將 70例孕12 w內(nèi)確診為先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血且中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型的患者，隨機(jī)地分為兩組，其中38例患者為治療組，運(yùn)用補(bǔ)腎活血法合地屈孕酮治療；32 例患者為對(duì)照組，運(yùn)用地屈孕酮治療，觀察兩組的療效，比較其陰道出血停止時(shí)間，腹痛緩解時(shí)間以及超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮腔積血消失的情況。結(jié)果 治療組總有效率為89.47% ，顯著高于對(duì)照組75.00%（P<0.05）；陰道出血持續(xù)時(shí)間、絨毛膜下出血面積改善率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 補(bǔ)腎活血法合地屈孕酮（達(dá)芙通）能有效治療中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型的早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血患者。

關(guān)鍵詞：中藥保胎；補(bǔ)腎活血法；絨毛膜下出血

先兆流產(chǎn)是婦科的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，中醫(yī)多稱(chēng)為為胎漏、胎動(dòng)不安等。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛和陰道流血，隨著超聲檢查的普及與應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)在部分孕早期先兆流產(chǎn)患者中不但具有陰道流血外在的臨床表現(xiàn)，而且大約18%的患者在孕囊與子宮腔之間可見(jiàn)絨毛膜下血腫[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為早孕先兆流產(chǎn)的患者絨毛膜下血腫為離經(jīng)之血，當(dāng)屬瘀血。我院采用補(bǔ)腎安胎，活血化瘀法合地屈孕酮來(lái)治療早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年01月～2013年01月在婦科住院及門(mén)診患者70例，年齡21～37歲，孕周6～12 w，診斷為早期先兆性流產(chǎn)合并絨毛膜下出血患者，中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型，隨機(jī)分為治療組38例，年齡（28.69±4.94）歲，治療前孕（8.91±2.75）w；對(duì)照組32例，年齡（27.76±5.61）歲，治療前孕（7.86±2.52）w。兩組患者陰道出血時(shí)間均數(shù)小時(shí)至7 d以上不等且出血量不多，兩組患者治療前年齡及孕齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。②中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第七版《中醫(yī)婦科學(xué)·胎動(dòng)不安》及《中醫(yī)婦科學(xué)·婦科疾病的常見(jiàn)證型及全身癥候》中腎虛型和血瘀型，中醫(yī)辨證屬于腎虛血瘀型（其癥狀為腰膝酸軟，頭暈耳鳴，月經(jīng)色晦黯、夾有血塊，舌質(zhì)紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑）患者

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡21～37歲；②診斷為先兆流產(chǎn)，有少量陰道出血，小腹隱痛癥狀；③孕周6～12 w；④超聲檢查發(fā)現(xiàn)胚胎絨毛膜下出血；⑤中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型；⑥本次治療前無(wú)藥物治療史和內(nèi)外科等相關(guān)疾病史。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕前及孕后至本次治療前接受其他藥物或者手術(shù)治療者；②超聲檢查提示胎兒發(fā)育異常者；③孕婦和其配偶有遺傳性疾病者；④依從性不好，不能保證隨訪者。

1.5方法

1.5.1對(duì)照組 口服地屈孕酮片（ 達(dá)芙通） ，首次劑量40 mg，此后 10 mg q8 h.po，治療2 w。

1.5.2治療組 口服地屈孕酮（ 達(dá)芙通）方法同對(duì)照組，同時(shí)服補(bǔ)腎活血保胎方（由菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、丹參、當(dāng)歸、川芎等組成）1劑/d，水煎200 mL，分早晚兩次口服，患者治療期間復(fù)查1次/w超聲以確定胚胎發(fā)育情況及絨毛膜下血腫變化情況。若發(fā)現(xiàn)胚胎停育則停止保胎治療，按照自然流產(chǎn)處理。

囑兩組患者均臥床休息，避免引起子宮收縮的各種刺激因素。所有病例治療前后均采用彩色多普勒超聲儀（麥迪遜高端彩色超聲診斷儀ACCUVIX-V10）檢查，測(cè)量液性暗區(qū)最大切面面積。

1.5.3觀察指標(biāo) 兩組病例的臨床療效的比較，陰道出血、絨毛膜下出血的面積的改善情況。

1.5.4療效制定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：陰道出血及腹痛癥狀消失，超聲提示絨毛膜下出血消失，胎兒發(fā)育正常；顯效：陰道出血停止，腰腹痛明顯改善，超聲提示絨毛膜下出血消失或較治療前減少2/3，胚胎發(fā)育正常；有效： 陰道出血及腹痛癥狀減輕，超聲提示絨毛膜下出血面積較治療前減少1/3～2/3，胎兒發(fā)育正常；無(wú)效：陰道出血及腹痛癥狀無(wú)明顯改善，或（和）超聲提示絨毛膜下出血面積增多或減少<1/3，或（ 和） 胎停止發(fā)育。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss 11.5軟件系統(tǒng)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用分組樣本的t檢驗(yàn)。

2治療結(jié)果

兩組臨床治療療效比較，見(jiàn)表1。兩組陰道出血改善情況，見(jiàn)表2。兩組絨毛膜下出血面積臨床改善面積比較，見(jiàn)表3。

3討論

隨著超聲檢查的技術(shù)的普及與提高，在孕早期先兆流產(chǎn)的患者中，發(fā)現(xiàn)合并絨毛膜下出血的患者占有一定比例，而且發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，容易導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)甚至因此造成滑胎、不孕癥。徐京等觀察了486例絨毛膜下出血孕婦的預(yù)后，其發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)出血面積的大小與流產(chǎn)率相關(guān)，隨著出血面積由小至大，其流產(chǎn)率分別為619%、10%、21%[3]。因此，大面積出血的患者與小面積出血的患者比較，其孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)率是增加的。

地屈孕酮在國(guó)外應(yīng)用于臨床已逾 10 年，可有效地降低早孕先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率，未見(jiàn)致胎兒畸形報(bào)道，無(wú)女胎男性化趨向，且其口服易吸收，仍具有高度生物活性，在擁有良好療效的同時(shí)最大限度地減少了不良反應(yīng)，可安全地應(yīng)用于孕婦的保胎治療[4]。地屈孕酮能夠誘導(dǎo)封閉抗體的合成，抑制母體界面自然殺傷細(xì)胞活性，從而利于妊娠的繼續(xù)，以從多方面實(shí)現(xiàn)維持妊娠。

胎漏、胎動(dòng)不安是墮胎、小產(chǎn)的先兆，西醫(yī)稱(chēng)之為\"先兆流產(chǎn)\"；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，絨毛膜下出血導(dǎo)致流產(chǎn)的病理為底蛻膜反復(fù)出血造成胚胎的絨毛與脫膜層分離，刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)[5]，而這些病理變化都是典型的中醫(yī)血瘀特征，因此，大多醫(yī)家認(rèn)為早孕先兆流產(chǎn)的患者絨毛膜下血腫為離經(jīng)之血，屬于瘀血的范疇。\"腎藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎\"，腎虛胞絡(luò)失系，沖任損傷，血溢脈外而成瘀血，瘀血不去，新血難安，胎失所系而形成胎動(dòng)不安。故本院在本病的治療上采用補(bǔ)腎益氣、活血化瘀的方法，達(dá)到腎氣盛、瘀血去而新血生、胎自安的目的，以晚清名醫(yī)張錫純所創(chuàng)\"壽胎丸\"加味治療腎虛血瘀型胎動(dòng)不安。方中菟絲子、桑寄生、川斷三味均為補(bǔ)腎之藥，腎氣盛則胎有所系，自無(wú)下墜之虞。黨參、白術(shù)、當(dāng)歸使氣血生化有源，瘀血吸收，新血?dú)w經(jīng)，胎元能正常發(fā)育，達(dá)到固腎安胎之效，加減活血化瘀之藥，如川芎、丹參，以祛除瘀血，才能使新血滋生，氣血旺盛，保證胎元的穩(wěn)固生長(zhǎng)。

在壽胎丸的基礎(chǔ)上佐加活血藥，采用\"補(bǔ)腎活血法\"聯(lián)合地屈孕酮治療早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血患者，遵循《內(nèi)經(jīng)》\"有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞\"的原則，不僅沒(méi)有使絨毛膜下出血增多，反而能夠加快\"離經(jīng)之血\"的吸收，可以縮短血腫消失時(shí)間，臨床療效優(yōu)于單用地屈孕酮。因此，在妊娠早期發(fā)現(xiàn)妊娠有絨毛膜下出血的情況，特別是合并有腹痛、陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行處理，給予保胎、B 超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腫變化等措施，不必拘泥于妊娠禁忌，當(dāng)有血瘀征象時(shí)，可大膽運(yùn)用活血化瘀藥，以減少發(fā)生難免流產(chǎn)和感染機(jī)會(huì)，增加保胎成功率。

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[5]Pedersen JF，Mantoni M. Prevalence and significance of subchorionic hemorrhage in threatened abortion： a sonographic study[J].AJR Am J Roentgenol，1990，154（3）：535-537.

編輯/肖慧