壓瘡的預(yù)防與護理進展

摘要：目的 減少壓瘡的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。方法 對壓瘡的產(chǎn)生機制、誘因、預(yù)防、治療及護理等進行多方面的研究。結(jié)果 臨床護士預(yù)防壓瘡意識增強；壓瘡知識不斷地更新；護理質(zhì)量得到提高。結(jié)論 壓瘡的預(yù)防很重要，它可使有限的醫(yī)療護理資源合理分配，從總體上提高護理質(zhì)量，不僅明顯有利于患者，還能減輕醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：壓瘡；評估；預(yù)防；治療

壓瘡是臨床上常見的并發(fā)癥，這種并發(fā)癥又被稱為席瘡、壓力性潰瘍等。這種并發(fā)癥機制復(fù)雜，誘因也比較多，主要是由于患者局部組成長時間壓臥從而造成局部血液發(fā)生阻礙，造成患者局部缺血，缺氧等造成組織壞死。近十余年，各個國家對患者壓瘡的預(yù)防和治療有很多相同之處，但對壓瘡的發(fā)生和壓瘡的預(yù)防的也有很多不同之處。與國外相比，我國運用的護理相對不足，往往在患者身上發(fā)現(xiàn)壓瘡時才被動的采取護理措施，而不是主動運用護理程序預(yù)防壓瘡，盡可能降低壓瘡的發(fā)生。因此，對護理人員來說，在臨床上預(yù)防壓瘡的發(fā)生是亟待解決的問題，危重患者病情危重，加之長期臥床，極易發(fā)生壓瘡[1]。壓瘡不僅會給患者造成很大的身體痛苦，無形中還會增加患者病情，嚴重者將威脅其生命，給家庭帶來沉重的心理負擔。根據(jù)相關(guān)實驗數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：荷蘭中超過1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費用來預(yù)防和治療壓瘡[2]，美國的壓瘡治療費用每年達10 億美元[3]，因此壓瘡的發(fā)生也給社會和家庭帶來經(jīng)濟負擔。壓瘡的易發(fā)人群為長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等各種消耗性疾病及老年患者，若有肥胖、疼痛、發(fā)熱、使用鎮(zhèn)靜劑、低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素等患者更易發(fā)生。

1 病因與發(fā)生機制

目前病因?qū)W及病理學觀點認為，壓瘡是由壓力、剪切力及摩擦力聯(lián)合作用引起，對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。皮膚受潮濕或排泄物的刺激、營養(yǎng)狀況、年齡、體溫升高、矯形器械使用不當?shù)却俪梢蛩厥怯绊憠函徯纬傻闹匾蛩?。壓瘡的病理實質(zhì)是：受壓部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死。只要夠長的時間，施加足夠的壓力，任何部位均基本可發(fā)生壓瘡。普遍認為：壓瘡主要是由于患者體內(nèi)的垂直壓力超過毛細血管所能夠承受的壓力，從而造成患者體內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集，從而影響身體局部組織血運清洗。當患者發(fā)生壓瘡時會造成毛細血管、微靜脈發(fā)生擴張和水腫等，從而造成周圍組織出血，最后表皮壞死脫落[4]。當患者所承受的剪切力作用在患者深層組織時將會造成組織間的移位，使得血管出血拉長、扭曲等現(xiàn)象，嚴重患者甚至血管供應(yīng)被切斷。摩擦力作用于皮膚時首先易損害皮膚的角化層，繼而將表皮的淺層細胞從基底細胞中分離。在壓力與摩擦力作用下，逐漸發(fā)生充血、水腫、變性、出血、炎性細胞聚集及真皮壞死[5]。

2 對壓瘡護理的認識

對于壓瘡醫(yī)學界對其并不是一籌莫展，通過合理的護理其能夠達到有效的預(yù)防。林菊英等人進行了一次實驗，實驗結(jié)果顯示：護理管理中提出發(fā)生壓瘡的標準為0%時，尚有附加說明：除特殊患者不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。有的護理認為，壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，如果入院前局部組織已有一些不可逆的損傷，24～48h就可以發(fā)生壓瘡。神經(jīng)內(nèi)科患者喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生[6]；嚴重的惡液質(zhì)患者，因軟組織損耗、失去了自身保護作用，自我修復(fù)也困難；此外，腦外科患者需用鎮(zhèn)靜劑，以減少顱內(nèi)壓增高，勤翻身不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定；使用石膏、繃帶及夾板固定的患者，勤翻身也不利于患者的康復(fù)；有心臟病患者翻身易發(fā)生心率不齊，血壓不穩(wěn)定患者更換臥位時可引起血壓的波動；支氣管炎患者在搬動時可能發(fā)生支氣管痙攣，成人呼吸窘迫綜合征患者更換臥位時可引起機體缺氧。以上病例中，護理人員給予了足夠的重視，采取了一定的護理措施，最終還是發(fā)生了壓瘡，因此不能把所有發(fā)生的壓瘡都歸咎于護理人員護理不當。危重患者的壓瘡護理質(zhì)量可直接反應(yīng)一個科室，一個醫(yī)院的管理水平和護理專業(yè)水平[7]。

3 壓瘡的評估

3.1正確評估易患人群 積極評估易患人群的病情是預(yù)防壓瘡重要的一步。高危人群的擬定是根據(jù)英國皮膚及傷口護理中心和美國國家壓瘡顧問委員會提供的資料并結(jié)合我國臨床實際共同擬定的[8]。

3.2危險因素的評估 壓瘡發(fā)生的危險因素通過評分方式進行定性和定量的綜合分析，用于判斷發(fā)生壓瘡的危險程度。常用的危險因素評估表包括Braden危險因素評分表、Norton壓瘡風險評估量表。其中Braden壓瘡評分法其評分內(nèi)容包括摩擦力、剪切力、感覺、活動、移動、潮濕、營養(yǎng)6部分，總分為6～23分，分值越少，表明發(fā)生壓瘡的危險性越高，18分為壓瘡發(fā)生危險的診斷界值。15～18分提示有風險，13～14分提示中等風險，10～12分提示較高風險，9分以下提示極高風險。這些評分量表已在全國各醫(yī)療機構(gòu)中廣泛應(yīng)用。我院應(yīng)用Nortor危險因素評分法，14分以下必須填寫量表，進行重點監(jiān)測并做好階段性評估。Waterlow壓瘡危險度評估卡廣泛使用于英聯(lián)邦國家等[8]。

此外國外還有Douglas量表、Lowthian量表、Medley量表、Pritchard量表、營養(yǎng)評估表、Gosnell量表、JonesMillman量表等，常用于評估壓瘡危險性。評估除在患者入院時進行外，患者在入院期間也要定期或隨時進行，因隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在的或潛在的危險因素會產(chǎn)生，并表現(xiàn)出來[9]，因此評估對易發(fā)人群實行重點預(yù)防，會降低壓瘡的發(fā)生。傳統(tǒng)的\"勤按摩\"的預(yù)防方法已不適用，研究發(fā)現(xiàn)表明對長期受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處進行按摩，會升高局部溫度，增加耗氧，加重缺血缺氧，不但不能增加局部血液循環(huán)，反而不利于壓瘡。根據(jù)相關(guān)實驗結(jié)果顯示：按摩對于預(yù)防壓瘡并不會有明顯效果，主要由于患者軟組織受壓變紅而產(chǎn)生的正常反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，從而不會形成壓瘡，按摩必將加重損傷，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象[10]。

4 壓瘡的預(yù)防

4.1避免局部組織長期受壓 經(jīng)常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力。常規(guī)采取2～3h 翻身、叩背1 次，對于水腫、出汗、感覺麻木等患者需30～60min 翻身1 次[11]，促進血液循環(huán)。我院采用電動氣墊床，可防止剪切力，減輕對局部皮膚的壓迫，防止血液循環(huán)障礙[12]。它是通過規(guī)律循環(huán)，間隔2.5～3.0min 交替充放氣的方式，不斷改變患者受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供更好的血液循環(huán)[13]?？蛇\用各種規(guī)格的翻身墊，墊于枕部、臀部、肩部等骨突處，還可應(yīng)用減壓敷料，減輕局部的壓力，預(yù)防壓瘡。

4.2避免或減少摩擦力和剪切力的作用 注意隨時保持床單位平整清潔。長期坐椅時，應(yīng)適當約束，防止身體下滑，形成摩擦力；更換被服或協(xié)助患者翻身時，避免\"拖\"\"拉\"\"推\"等動作，以避免形成摩擦力使皮膚受損。使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強塞硬拉，避免造成患者皮膚損傷。

4.3保護患者皮膚，避免局部不良刺激 保持床單位的清潔和保持患者皮膚干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。清潔皮膚時用刺激較小的清潔用品。擦洗時，動作輕柔以免損傷皮膚。對有大小便失禁、引流液污染的患者，應(yīng)及時清洗皮膚，使皮膚保持清潔狀態(tài)，及時更換污染的衣服、床單，使患者舒適。

4.4促進血液循環(huán) 對有肢體障礙的患者，應(yīng)進行主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)練習，促進肢體的血液循環(huán)，經(jīng)常進行溫水擦浴、局部按摩，達到通經(jīng)活絡(luò)，改善血液循環(huán)，增強皮膚抵抗力的作用。

4.5降低皮膚溫度 為了降低壓瘡發(fā)生率，可以降低患者皮膚溫度，通過墊茶葉枕，利用茶葉的蓬松、透氣散熱好有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生[14]。

4.6改善全身營養(yǎng)狀況 合理的膳食可以促進創(chuàng)面的愈合，改進全身的營養(yǎng)狀況，是治療壓瘡的根本保障。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因之一，可降低免疫力，增加感染機會，延遲創(chuàng)面的愈合。對于易發(fā)生壓瘡病重者患者，應(yīng)注意加強營養(yǎng)的補充，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素、高熱量膳食。不能經(jīng)口進食者給予鼻飼，以減少感染機會、增強抵抗力和組織愈合能力。

5 壓瘡的治療

5.1生化藥物制劑 具有保護創(chuàng)面、減輕疼痛、清除膿液、促進肉芽組織生長的作用[15]。生物流體敷料對皮膚創(chuàng)傷具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，具有抗感染及促進組織生長、創(chuàng)面愈合、控制和吸收滲出物的獨特功效[16]。莫匹羅星軟膏為局部抗生素，抗菌譜廣，使用后可使創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕、分泌物減少、腫脹時間縮短，從而促進創(chuàng)面愈合[17]?？緹袈?lián)合慶大霉素加白糖生肌膏治療三期壓瘡得到較好的臨床效果，除與消炎、改善局部微循環(huán)障礙有關(guān)外，還可能與改善血液微循環(huán)障礙后，增強毛細血管通透性、促使大量單核細胞涌向瘡面、分化成巨噬細胞、清楚壞死組織有關(guān)[18]。除此之外還有痔瘡膏聯(lián)合西瓜霜噴劑，西瓜霜不僅有消腫止痛、清熱解毒、祛腐排膿之效，而且還含有人體所需的多種氨基酸及微量元素，又有較廣的抗菌、抑菌作用，二者合用增強抗菌消炎、祛腐生肌作用，可有效控制感染，減少創(chuàng)面滲出物，促進創(chuàng)面愈合，明顯縮短療程，提高治愈率，方法簡便，價格低廉[19]。

5.2外科治療 對于深達骨質(zhì)、保守治療不佳的壓瘡可用外科手術(shù)處理加速愈合，如清除壞死組織、手術(shù)修刮引流、植皮修補缺等。手術(shù)治療方式應(yīng)取決于創(chuàng)面的大小、深度以及部位。采用外科手術(shù)治療可縮短壓瘡的病程、減輕患者痛苦、提高治愈率，傷口護理注意負壓引流物的性狀和皮瓣血供，促進血液循環(huán)；皮膚護理應(yīng)保持皮膚的清潔、干燥。

5.3理化治療 Brown認為高壓氧治療壓瘡最好， 其機制為改善微循環(huán)， 促進創(chuàng)面上皮細胞及成纖維細胞的再生， 穩(wěn)定細胞膜的通透性， 增強白細胞吞噬能力， 促進肉芽組織生長， 促進創(chuàng)面愈合。用激光治療壓瘡是近幾年來的新方法。激光具有擴張血管，改善微循環(huán)，提高機體代謝水平及免疫機能的作用，同時刺激人體巨噬細胞吞噬功能，加速壞死組織脫落，促進皮膚潰瘍的愈合。激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割潰瘍面， 使?jié)兠嬖谛g(shù)后形成一保護性痂殼， 2w或3w脫落，痂殼脫落時，其下的組織已修復(fù)缺損；以低強度HeNe激光聯(lián)合紫外線照射治療法，具有抗感染殺菌、加速創(chuàng)面愈合的功效。另外，近年來對壓瘡治療的觀念有了新的認識，過去一般認為創(chuàng)面清潔干爽有利于壓瘡的愈合，目前則認為在無菌條件下濕潤可促進創(chuàng)面上皮細胞形成，利于肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合。

6 壓瘡的護理治療

6.1正確的按摩 有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min 會自動褪色，不會形成壓瘡；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位。應(yīng)用活絡(luò)油按摩受壓部位，對受壓部位周圍進行推拿，應(yīng)用鹽酸山莨菪堿稀釋溶液按摩受壓部位，預(yù)防敏感性皮膚壓瘡，均取得了滿意的效果[20]。

6.2創(chuàng)面的處理與保護 空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法，是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌生長，提高創(chuàng)面組織供氧量，改善局部組織有氧代謝，利用氧氣流使創(chuàng)面干燥，促進結(jié)痂，促進創(chuàng)面愈合。激光治療具有擴張血管，改善微循環(huán)，提高機體免疫機能及代謝水平的作用，同時加速壞死組織脫落，刺激人體巨噬細胞吞噬功能，促進皮膚創(chuàng)面的愈合。電刺激能使纖維血細胞遷移、增生和合成，濕的創(chuàng)面環(huán)境外加電流可增強作用。胰島素可促進糖原合成，增強骨骼肌對糖的利用，降低蛋白酶的活性，使蛋白和脂肪的合成增加，在壓瘡治療中被廣泛應(yīng)用。外用重組人表皮生長因子衍生物（全因肽），可加快上皮細胞增殖和創(chuàng)面肉芽組織生長，從而縮短創(chuàng)面愈合時間，是壓瘡治療中的新方法。另外也可用中草藥、珍珠膏、雞蛋膜等涂于創(chuàng)面，促進創(chuàng)面的愈合。

6.3局部治療

6.3.1恩經(jīng)復(fù)治療壓瘡法 恩經(jīng)復(fù)常用于治療Ⅱ期壓瘡，效果良好。方法：用無菌操作下用注射器吸出壓瘡水泡內(nèi)的積液，再用干棉簽從上到下將泡內(nèi)的液體擠干凈，然后用毫米波照射，2次/d，20min/次，然后將2 層紗布充分浸濕恩經(jīng)復(fù)稀釋液（1瓶恩經(jīng)復(fù)加10mL生理鹽水稀釋） ，用毫米波照后濕敷，2次/d，7d為1個療程，此方法可保護皮膚，防止感染發(fā)生。

6.3.2濕潤燒傷膏治療壓瘡法 濕潤燒傷膏能為創(chuàng)面提供濕潤環(huán)境，促使壞死組織軟化、溶解，加快創(chuàng)面的愈合，其油性作用在創(chuàng)面表層形成保護膜，不但保護創(chuàng)面濕潤，還有利于藥液的滲入，換藥時不會損傷新形成的肉芽，有利于創(chuàng)面的上皮化，加速創(chuàng)面的愈合，且方法簡單易行。

6.3.3應(yīng)用濕性愈合理論治療重度壓瘡法 濕性愈合療法治療壓瘡效果好，以重度骶尾部壓瘡為例，根據(jù)此療法，應(yīng)用密閉式敷料，貼在創(chuàng)面上，根據(jù)敷料吸收滲液情況，給予更換，一般開始使用1～3d更換1 次， 以后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況， 換藥時間可適當延長。康惠爾潰瘍貼是濕性愈合療法治療壓瘡的重要工具，它是一種新型的水膠體密閉式敷料，其主要成分是羧甲基纖維素鈉，具有強吸收液體的能力，吸收液體后形成凝膠，保持創(chuàng)面濕度，可清除創(chuàng)面壞死組織，表層為聚氨基甲酸二酯半透膜，允許氧氣水蒸氣通過，不僅具有較好的透氣性還能阻止水分和微生物侵入[21]。

6.4營養(yǎng)支持 應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對性地進行營養(yǎng)供給，補充機體必需的物質(zhì)，給予高熱量、高蛋白、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復(fù)力。對不能進食的患者可靜脈滴注復(fù)方氨基酸、白蛋白、維生素等。配合完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，保證營養(yǎng)物質(zhì)的供給，達到營養(yǎng)治療的目的，增強患者機體的免疫力，促進壓瘡愈合。

6.5心理護理 壓瘡多發(fā)生于生活不能自理者，患者一般多體弱，病程長，常因久治不愈而感到痛苦，易產(chǎn)生悲觀、焦慮、孤獨、急躁、絕望等消極心理，對疾病的治療缺乏信心。作為護理人員應(yīng)主動關(guān)心體貼患者，運用溝通技巧和患者進行交談，積極疏導(dǎo)，消除患者的消極情緒，提高患者對護士的信任度，使患者能以良好的心態(tài)配合治療護理，提高患者的生存質(zhì)量。

6.6健康教育 對患者及家屬進行壓瘡相關(guān)知識宣教，并教會家屬一些有關(guān)壓瘡的預(yù)防護理措施，得到患者及家屬的理解和配合，如皮膚護理時強調(diào)定時翻身的重要性，調(diào)動患者及家屬積極性，能參與自我護理保健，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護治療，盡早從疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來，以促進機體免疫機制的恢復(fù)[21]。

7 小結(jié)

預(yù)見性護理應(yīng)當應(yīng)用于壓瘡防治的始終，要積極評估患者的情況，評估對高危人群實行重點預(yù)防，避免壓瘡的危險因素，保護易患部位，根據(jù)患者不同的情況選擇最適合的護理措施，使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和應(yīng)用，減少臨床上壓瘡的發(fā)生率。充分認識壓瘡的危害， 努力探索預(yù)防和治療壓瘡的新方法、新技術(shù)。

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編輯/哈濤