腎盂癌術(shù)前診斷方法探討

摘要：目的 探討腎盂癌的術(shù)前診斷方法。方法 回顧性分析經(jīng)治的12例腎盂癌患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料。結(jié)果 4例腎盂癌、2例腎盂癌并膀胱癌患者，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確立診斷；4例腎盂癌患者影像學(xué)檢查可疑診斷，其中3例經(jīng)熒光原位雜交（FISH）檢查證實(shí)，1例經(jīng)輸尿管鏡檢加活檢確診；1例腎盂癌并腎結(jié)石患者于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，確立診斷；1例術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為腎癌，綜合臨床表現(xiàn)后修正為腎盂癌診斷。結(jié)論 腎盂癌診斷主要依據(jù)無(wú)痛全程肉眼血尿病史及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)占位性病變；CT平掃、增強(qiáng)或加三維重建可作為重要參考依據(jù)；FISH技術(shù)、輸尿管鏡檢加活檢是可選擇的術(shù)前確診依據(jù)，應(yīng)逐漸得到重視。

關(guān)鍵詞：腎盂癌；診斷

國(guó)外報(bào)告腎盂癌占腎臟原發(fā)惡性腫瘤的7～8%，2003年1月～2013年12月我院確診的104例腎惡性腫瘤患者中腎盂癌占12例（11.5%），現(xiàn)總結(jié)有關(guān)腎盂癌的診斷經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腎盂癌10例，腎盂癌并膀胱癌2例。左側(cè)4例，右側(cè)8例；男8例，女4例；年齡42～75歲，平均58.5歲。其中，腎盂移行上皮癌11例，鱗狀細(xì)胞癌1例。以間斷無(wú)痛肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀者11例，以發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石后伴發(fā)肉眼血尿者1例；12例患者入院時(shí)均伴有鏡下血尿，其中1例伴有極重度貧血。

1.2 方法 9例患者經(jīng)超聲、IVP、CT、磁共振（MR）等相關(guān)檢查確立診斷，其中3例行FISH檢查陽(yáng)性；2例行膀胱鏡檢加活檢明確膀胱癌診斷；1例依據(jù)超聲、靜脈腎盂造影（IVU）檢查按腎結(jié)石行PCNL術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并取活檢證實(shí)；1例患者因腎盂、輸尿管上段占位堵塞，IVP無(wú)顯影，行輸尿管鏡檢并取活檢確診；1例行超聲及CT檢查均報(bào)告腎腫瘤，但依據(jù)血尿癥狀、腫瘤形態(tài)等臨床經(jīng)驗(yàn)修正為腎盂癌診斷。

2 結(jié)果

本組12例患者，術(shù)后病理檢查均證實(shí)診斷，其中腎盂移行上皮癌9例，腎盂合并膀胱移行上皮癌2例，腎盂鱗狀細(xì)胞癌1例。

3 討論

腎盂癌病例相對(duì)較少，其最常見癥狀為肉眼血尿，可達(dá)80～90%，一般為間斷無(wú)痛全程肉眼血尿，但有血塊通過(guò)輸尿管時(shí)，也可引起明顯的腎絞痛；少數(shù)患者僅有鏡下血尿，可伴有腰部鈍痛不適；部分患者可同時(shí)伴發(fā)輸尿管或膀胱癌；晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、下肢水腫、骨痛等癥狀。本組患者有9例以間斷無(wú)痛全程肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，12例患者入院時(shí)均有鏡下血尿，其中2例伴發(fā)膀胱癌，1例伴有極重度貧血。

本組患者術(shù)前均選擇了多項(xiàng)檢查方法，其中常用的影像學(xué)檢查方法有超聲、IVU、CT等。超聲，優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)[1]，但其分辨率較低，對(duì)腫瘤分期分級(jí)意義較小，因此多作為篩選檢查之用。IVU，以往將其作為首選檢查方法，對(duì)較小的乳頭狀移行細(xì)胞癌診斷價(jià)值大；缺點(diǎn)是[2]，腫瘤較大時(shí)不易與腎實(shí)質(zhì)腫瘤鑒別，腎功能不全時(shí)顯影不良，不能發(fā)現(xiàn)腎盂外病變，不能準(zhǔn)確分期。CT，腎盂癌的特征性CT表現(xiàn)為平掃腫塊密度高于尿液，低于腎實(shí)質(zhì)，呈低或等密度，腫塊主要以腎門為中心外向生長(zhǎng) ，腎輪廓規(guī)則增大 ，外形大致正常；增強(qiáng)后三期掃描對(duì)腎盂癌的診斷價(jià)值很大，皮質(zhì)期的輕-中度強(qiáng)化有利于同腎癌、血塊、結(jié)石等鑒別，實(shí)質(zhì)期大多數(shù)為輕度持續(xù)強(qiáng)化與正常腎實(shí)質(zhì)的明顯強(qiáng)化相區(qū)別，有利于了解病灶的浸潤(rùn)深度，延遲期則密度有不同程度的降低，排泄期腎盂內(nèi)充滿高密度造影劑，可顯示腫瘤形成的充盈缺損及腎盂壁的不規(guī)則缺損，在很大程度上達(dá)到了尿路造影的目的。CTU（三維重建）技術(shù)不斷進(jìn)步[3]，其成像效果明顯優(yōu)于IVU。本組8例CT平掃加增強(qiáng)檢查均符合診斷，可見CT平掃、增強(qiáng)或加三維重建對(duì)腎盂癌的診斷有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可作為腎盂癌術(shù)前診斷重要參考依據(jù)。

其它檢查，如尿脫落細(xì)胞學(xué)，是最傳統(tǒng)、侵襲性最小的檢查，容易操作，但敏感性較差，對(duì)低分級(jí)腫瘤的假陰性率較高，僅作為參考；MRI，軟組織分辨力高，無(wú)電離輻射損傷，增強(qiáng)時(shí)其對(duì)比劑幾乎沒(méi)有腎毒性，適合對(duì)碘過(guò)敏或腎功能不全者的檢查；膀胱鏡檢和逆行腎盂造影，不但能達(dá)到排泄性造影的診斷效果，還能觀察膀胱病變、輸尿管口噴血情況，并能收集腎盂尿液行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，增加其準(zhǔn)確性，缺點(diǎn)為有創(chuàng)檢查，可能插管失??；腎盂穿刺造影，在排泄性造影或逆行造影失敗或無(wú)法進(jìn)行時(shí)可選擇使用，但作為有創(chuàng)檢查，腫瘤沿穿刺通道種植、擴(kuò)散的可能性比較大，應(yīng)慎重選擇。

熒光原位雜交技術(shù)，簡(jiǎn)稱FISH，診斷尿路上皮癌總體敏感度約74.7%，顯著高于尿細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，特異度約92.3%，且無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，本組3例行FISH檢查陽(yáng)性，確定診斷。

輸尿管鏡和（或）經(jīng)皮腎鏡檢查術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是可以直接觀察腎盂腔內(nèi)病變，可取活檢送病理檢查，確診率高；缺點(diǎn)是\"有創(chuàng)\"，可能引起腫瘤隨尿路擴(kuò)散或沿穿刺通道種植轉(zhuǎn)移，需慎重選擇，但對(duì)于高度懷疑的病例，可作為手術(shù)前的確診手段。本組1例患者因腎盂、輸尿管上段占位堵塞，IVP無(wú)顯影，行輸尿管鏡檢并取活檢確診；另1例患者在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，取活檢證實(shí)診斷，改行腎盂癌根治手術(shù)治療。

由此可見，腎盂癌診斷主要依據(jù)無(wú)痛全程肉眼血尿病史及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)占位性病變；腎盂癌晚期，瘤體增大壓迫周邊腎盂腎盞、侵犯腎實(shí)質(zhì)，容易誤診為腎癌，增強(qiáng)CT、CTU等可提供重要參考依據(jù)，有利于鑒別診斷；FISH技術(shù)、輸尿管鏡檢加活檢等方法可達(dá)到術(shù)前確診的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐朝霞，張學(xué)昕，龔雪鵬，等. 腎盂癌的影像學(xué)分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（4）：509-511，533.

[2] 張衛(wèi)兵，陳建，陶曉燕，等. 彩色多普勒超聲對(duì)腎盂癌的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（11）：791-792.

[3] 葛芳清，韓希年. 腎盂癌多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描診斷分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（4）：522-524，527.編輯/許言