臨床收治93例深靜脈血栓病因分析及預(yù)防建議

摘要：目的 探討深靜脈血栓形成有效預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，合理治療的途徑以及方法。方法 回顧性分析2008年6月～2013年5月在青島市商業(yè)職工醫(yī)院外科收治的93例住院患者資料，通過(guò)分析病因及預(yù)后來(lái)尋找合理預(yù)防和治療的途徑。結(jié)果 通過(guò)分析可以發(fā)現(xiàn)一些因素可以誘發(fā)深靜脈血栓形成，此病是可以早期預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)的。結(jié)論 健康的生活習(xí)慣及合理的藥物應(yīng)用可以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，應(yīng)該引起人們及醫(yī)生的重視。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓；病因分析；預(yù)防；治療

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指下肢筋膜內(nèi)靜脈血栓形成，致血液運(yùn)行障礙而出現(xiàn)的患肢腫脹及疼痛等癥狀和體征[1]，下肢深靜脈血栓形成（DVT） 是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)50%[2]，在周?chē)芗膊≈姓?0% 左右， 下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞（pulmonaryembo lism，PE）直接關(guān)聯(lián)。深靜脈血栓形成隱匿， 常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動(dòng)脈。大多始發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂靜脈至股靜脈段。大部分?jǐn)U展至整個(gè)肢體深靜脈主干，若不及時(shí)診斷和處理，多演變成血栓形成后綜合癥，影響患者的生活質(zhì)量甚至引起嚴(yán)重后果。本組統(tǒng)計(jì)通過(guò)對(duì)本院近5年來(lái)收治的93例下肢深靜脈血栓患者發(fā)病原因的分析，從而尋求一種有效預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，合理治療的途徑以及方法。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年6月～2013年5月在青島市商業(yè)職工醫(yī)院外科收治的93例住院患者資料，其中男性為56例，女性為37例；年齡為22～86歲，平均為49歲。均為單側(cè)肢體，左下肢67例，右下肢26例。病程多數(shù)在1～30d，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)1年。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、明顯增粗、水腫，部分患肢皮溫及體溫升高，下肢潰瘍。常規(guī)測(cè)量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)上下15cm大腿、小腿周徑?；贾笸容^健側(cè)粗2～10cm，小腿較健側(cè)粗2～8cm。診斷均為彩色多普勒超聲檢查及D-II聚體測(cè)定數(shù)值升高明確。

1.2方法 收集93例發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者的資料，進(jìn)行回顧性分析。分析本次研究的內(nèi)容，認(rèn)為年齡、某些不良生活習(xí)慣、靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)等，可能為影響患者下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素。

2結(jié)果

通過(guò)本組發(fā)病前病史追述，發(fā)病前2w～2個(gè)月內(nèi)四肢、顱腦外傷史7例，腦血管意外史3例，有高血壓、糖尿病、心臟病、慢支病史或者長(zhǎng)期吸煙者26例，乳腺、膽囊、斜疝、子宮肌瘤等手術(shù)史29例，合并惡性腫瘤者17例，另11例排除了以上因素及免疫性疾病可能，歸為無(wú)明顯誘因發(fā)病。其中40歲以上的患者為64例（占69%）。

3討論

3.1通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，本組患者中40歲以上的患者占69%，明顯高于40歲以下的患者，提示中老年患者為下肢深靜脈血栓形成的高危人群.尚德俊等[3]報(bào)道，年齡在40歲以上人群血液處于高凝狀態(tài)，血小板的聚集性增加，而纖維蛋白的溶解性降低.因此對(duì)年齡較大的患者應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3.2 19世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為大家所公認(rèn)。

3.2.1本組患者中，有手術(shù)史的以及有長(zhǎng)期臥床史的患者有47例，分析病因主要為手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，血液淤滯在靜脈內(nèi)，大量的白細(xì)胞聚集，在移向內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜的過(guò)程中，易造成內(nèi)膜損害，激活凝血過(guò)程，并發(fā)血栓形成。而且手術(shù)本身創(chuàng)傷可以引起血小板反應(yīng)性改變，高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，具有強(qiáng)烈的抗凝作用的蛋白C減少，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少，造成高凝狀態(tài)，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。其中有3例惡性腫瘤患者，發(fā)病前確診有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同樣壓迫下肢靜脈回流致使回流血流滯緩，引起下肢深靜脈血栓形成。同時(shí)晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝異常，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，引起血栓形成。

3.2.2本組患者中，引起靜脈損傷的原因經(jīng)分析主要有機(jī)械性損傷及化學(xué)性損傷兩個(gè)，6例患者繼發(fā)于下肢外傷后，其中有股骨干骨折1例、股骨頸骨折2例，骨盆骨折1例，膝關(guān)節(jié)韌帶撕裂傷后2例。1例患者為下肢靜脈注射化療藥物以后出現(xiàn)。

3.2.3另外，本組有31例患者有吸煙（每天20支以上）、長(zhǎng)期飲酒，糖尿病、肥胖、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病等，吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥這些已經(jīng)得到確認(rèn)的動(dòng)脈血栓疾病危險(xiǎn)因素與術(shù)后DVT 也密切相關(guān)[4]。研究表明，吸煙可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變，而內(nèi)皮損傷被認(rèn)為是DVT 啟動(dòng)因素。血壓升高也是術(shù)后DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與高血壓病患者同時(shí)存在血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和激活、血小板和白細(xì)胞激活、凝血因子增多和纖溶活性受損有關(guān)。與高血壓病類(lèi)似，糖尿病、高脂血癥也是動(dòng)脈血栓性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與血糖及血脂代謝紊亂導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙及血液粘稠度增加有關(guān)。

3.3在下肢深靜脈血栓形成中，左下肢發(fā)病率為右下肢的1～8倍，本組左側(cè)是右側(cè)的約3倍。其原因是左髂總靜脈解剖上受右髂總動(dòng)脈的壓迫及本身腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常所致，左髂總靜脈狹窄閉塞，血栓形成，又稱(chēng)\"髂靜脈壓迫綜合征\"。

因此，通過(guò)以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我們建議在平時(shí)的臨床工作中，可以采用的DVT預(yù)防措施有以下幾種：①加強(qiáng)中老年人群的自我保健預(yù)防意識(shí)，加強(qiáng)適量的活動(dòng)，戒除吸煙酗酒等不良生活習(xí)慣。②目前推薦最有效的預(yù)防措施為在以上提到的高危人群中應(yīng)用低分子量肝素或口服抗凝藥物如法華林（但是需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR））。有報(bào)道可使VT發(fā)生率由25%降為8%，使大塊肺栓塞發(fā)生率降低50%[5，6]。③在出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)防用藥效果的患者，推薦使用彈性襪預(yù)防DVT，幫助下肢靜脈回流，但無(wú)流行病學(xué)資料證實(shí)其有效性。④阿司匹林：研究表明其可使VT發(fā)生率較對(duì)照組減少37%，PE發(fā)生減少71%[7]。且針對(duì)阿司匹林胃黏膜刺激較大改進(jìn)了腸溶阿司匹林，使用方便，價(jià)格便宜，推薦使用。

同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，目前DVT預(yù)防工作尚未在臨床廣泛開(kāi)展，歸結(jié)其原因，我們認(rèn)為有以下幾條：①誤以為發(fā)生率低；②恐懼出血的副作用；③感知困難：出血令人難忘，抗凝的益處卻很難直接感知；④對(duì)發(fā)生的后果及可能性估計(jì)不足。⑤檢查手段不普及，如下肢彩色多普色檢查無(wú)法作為常規(guī)查體項(xiàng)目。⑥無(wú)特異性臨床化驗(yàn)支持，D-二聚體對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異， 如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況， D-二聚體也可大于500Lg/L， 故預(yù)測(cè)價(jià)值較低， 不能據(jù)此診斷DVT 或PE 。該檢查對(duì)80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。以上這些都提示我們下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的預(yù)防與檢查，治療還有好多工作要做，需要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，使全體醫(yī)師及患者能夠重視DVT的預(yù)防以及提高防治VT的意識(shí)。

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