輸尿管硬鏡技術(shù)臨床應(yīng)用

摘要：總結(jié)輸尿管硬鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。分別就輸尿管硬鏡在泌尿生殖外科、肝膽外科及婦科中的常見(jiàn)應(yīng)用進(jìn)行闡述，從適應(yīng)癥、并發(fā)癥及處理方法等方面對(duì)輸尿管硬鏡鏡技術(shù)進(jìn)行總結(jié)。泌尿外科腔內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科的一大特色和優(yōu)勢(shì)，其中以輸尿管鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)手術(shù)推廣使用更為普遍，泌尿外科醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握輸尿管鏡技術(shù)勢(shì)在必行，但由于各種原因，以縣級(jí)醫(yī)院為主的基層醫(yī)院該技術(shù)的發(fā)展參差不齊。本文簡(jiǎn)述輸尿管硬鏡常見(jiàn)的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)，特別對(duì)泌尿外科以外的應(yīng)用作了一些探索及總結(jié)，對(duì)基層醫(yī)院開(kāi)展輸尿管鏡技術(shù)有一定的適用性和參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：輸尿管硬鏡技術(shù)；臨床應(yīng)用

1 輸尿管硬鏡在泌尿外科中的應(yīng)用、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

1.1下尿路鏡檢術(shù)

1.1.1 適應(yīng)癥（基本同膀胱鏡適應(yīng)范圍） 常規(guī)使用輸尿管硬鏡進(jìn)行輸尿管鏡檢、逆行插管、膀胱鏡檢、活檢術(shù)、尿道、膀胱碎石取石術(shù)、輸尿管插管造影等手術(shù)時(shí)，術(shù)者在進(jìn)鏡時(shí)已經(jīng)進(jìn)行了下尿路的常規(guī)檢查，從而對(duì)下尿路的炎癥、充血水腫、出血、增生、狹窄、梗阻、結(jié)石、占位等病變有良好的診治作用，可同時(shí)進(jìn)行尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)，尿道結(jié)石碎石取石術(shù)，尿道會(huì)師術(shù)，尿道異物取出術(shù)，膀胱結(jié)石碎石術(shù)，膀胱異物取出術(shù)，膀胱活檢術(shù)，輸尿管、輸精管逆行插管造影術(shù)等一系列手術(shù)操作，上述操作基本上都是膀胱鏡的使用范圍，但由于輸尿管硬鏡直徑較膀胱鏡細(xì)，操作更加方便，可在直視下進(jìn)鏡，對(duì)尿道狹窄，下尿路活動(dòng)性出血，炎性水腫等情況不適宜行膀胱鏡時(shí)都可酌情使用，缺點(diǎn)是視野較小，對(duì)膀胱三角區(qū)的觀察較30°、60°膀胱鏡明顯較差，但目前筆者所在的縣級(jí)醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)使用輸尿管鏡代替膀胱鏡。

1.1.2 常見(jiàn)并發(fā)癥[1] 并發(fā)癥基本上與膀胱鏡的并發(fā)癥相同，主要有尿道損傷、出血，視野小容易漏診、誤診等，避免方法是操作者必須嚴(yán)格按照操作程序全程鏡下進(jìn)鏡，切勿盲進(jìn)，術(shù)者操作具備一定經(jīng)驗(yàn)后對(duì)膀胱的觀察可達(dá)到無(wú)死角，故而漏診的幾率大大降低。

1.2輸尿管疾病的臨床應(yīng)用

1.2.1最常見(jiàn)于輸尿管中下段鏡檢、輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)、逆行插管、中下段結(jié)石碎石、支架置入等，筆者所在醫(yī)院于2008年添置泌尿外科腔內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，臨床上早期應(yīng)用于輸尿管中下段鏡檢、碎石、置管，對(duì)一些患者輸尿管膀胱壁段狹窄者進(jìn)鏡困難，導(dǎo)致第一次手術(shù)失敗，需置管擴(kuò)張一周后二次手術(shù)，才能進(jìn)鏡，甚至無(wú)法進(jìn)鏡，強(qiáng)行擴(kuò)張進(jìn)鏡后導(dǎo)致輸尿管膀胱壁段損傷、出血、視野不清、手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增大，因此我院購(gòu)置了F8/9.8，F(xiàn)6/7.5兩枚常用的輸尿管鏡，特別是F6/7.5鏡對(duì)輸尿管結(jié)石的治療可用于無(wú)嚴(yán)重狹窄和畸形的輸尿管全程結(jié)石，解決了部分中上段結(jié)石患者體外碎石定位困難，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡無(wú)法達(dá)到結(jié)石處而治療困難，不能徹底有效解決臨床疾病的尷尬局面。目前我院輸尿管結(jié)石患者、結(jié)石直徑小于1.2cm以下者，我們都常規(guī)使用輸尿管鏡技術(shù)，成功率達(dá)95%以上，減少了一些不必要的經(jīng)皮腎手術(shù)，從而減輕患者創(chuàng)傷，降低了醫(yī)療成本及風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 常見(jiàn)并發(fā)癥及防治方法

1.2.2.1常見(jiàn)并發(fā)癥有輸尿管損傷，尤其以輸尿管撕脫傷為重。防治方法必須從術(shù)前準(zhǔn)備開(kāi)始，必要時(shí)CT平掃，輸尿管靜脈及逆行造影，MRI等檢查確診有無(wú)輸尿管狹窄及畸形，從而在適應(yīng)癥上有所選擇；術(shù)中導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，切忌暴力和視野不清時(shí)盲目進(jìn)鏡而導(dǎo)致輸尿管損傷；對(duì)于少數(shù)嚴(yán)重狹窄的患者，放置輸尿管導(dǎo)管1w后行二次手術(shù)；碎石時(shí)從結(jié)石邊緣或中心開(kāi)始，輸尿管壁上殘留結(jié)石碎石及鉗夾時(shí)要特別小心避免損傷；有報(bào)道提示輸尿管嚴(yán)重的撕脫傷常見(jiàn)于退鏡時(shí)發(fā)生，筆者在手術(shù)中經(jīng)常在退鏡時(shí)感阻力大，小心輕度順逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)向外退鏡，并觀察鏡體是否外移，或無(wú)法退鏡時(shí)需分析是否用力方向不對(duì)，必要時(shí)觀察麻醉松弛情況，可向輸尿管內(nèi)注入石蠟油等再同法退鏡；輸尿管導(dǎo)絲的保留對(duì)一般損傷甚至是輕微的撕脫傷都可沿導(dǎo)絲置入雙J管，從而為有效保留了微創(chuàng)修復(fù)的條件。

1.2.2.2 另一并發(fā)癥是結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，本并發(fā)癥發(fā)生原因，筆者認(rèn)為排除了患者腎臟結(jié)石下排導(dǎo)致輸尿管結(jié)石發(fā)生的原因后，真正輸尿管結(jié)石碎石后復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)適應(yīng)癥的選擇上結(jié)石較大（一般直徑約大于1.5cm以上），碎石后結(jié)石顆粒在輸尿管內(nèi)堆積較多，排石不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)；碎石中鈥激光能量較大，導(dǎo)致碎石顆粒較大，有的甚至達(dá)0.4cm以上，術(shù)中又無(wú)法將較大結(jié)石顆粒有效的取出，術(shù)后排石困難而復(fù)發(fā)輸尿管梗阻；術(shù)中結(jié)石粘連、殘留于輸尿管炎性息肉而無(wú)法自行排出，從而再次梗阻、感染、絞痛必要時(shí)需二次手術(shù)等。處理方法是輸尿管鏡選擇結(jié)石一般在0.7～1.5cm，術(shù)中根據(jù)患者感染、狹窄、腎功能情況等可一次性或分次碎石，碎石過(guò)程中盡量使用低能量、高頻率，筆者常使用1.0J*30Hz即30W鈥激光碎石，將結(jié)石盡量碎為光纖大小的結(jié)石顆粒，管壁上粘連的結(jié)石顆粒經(jīng)鉗夾，鏡體輕推助其滑落，必要時(shí)將部分大一點(diǎn)的結(jié)石顆粒取出，可有效避免本并發(fā)癥的發(fā)生，有時(shí)一些成年女性患者輸尿管下段結(jié)石巨大，我們經(jīng)量通過(guò)導(dǎo)絲建立F12或F14脫皮鞘到達(dá)結(jié)石處，邊碎石，邊將結(jié)石粉末沖出體外，可有效保持術(shù)中視野清晰，降低腎灌注壓而有效防止由此導(dǎo)致的一系列風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。若術(shù)后已經(jīng)發(fā)生，大多數(shù)患者都需要二次輸尿管鏡手術(shù)或術(shù)后體外碎石處理，因此，術(shù)前的常規(guī)交待本并發(fā)癥也是必要的防范措施。

1.2.2.3腎臟高灌注并發(fā)癥。如腎臟破裂、急性腎功能衰竭、菌血癥、敗血癥，甚至尿膿毒血癥等嚴(yán)重問(wèn)題。發(fā)生原因常見(jiàn)的是術(shù)前對(duì)腎臟的皮質(zhì)厚度評(píng)估不足，術(shù)中視野不清而強(qiáng)行高壓灌注沖洗保持視野清晰，對(duì)上尿路有感染者強(qiáng)行一次性長(zhǎng)時(shí)間碎石，術(shù)后引流不暢，控制感染力度不夠等。處理上對(duì)于尿路梗阻明顯、典型的化膿性感染、腎重度積水皮質(zhì)變薄、結(jié)石較大手術(shù)碎石時(shí)間較長(zhǎng)長(zhǎng)等患者，可酌情選用腎造瘺，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置引流減壓的同時(shí)低灌注下碎石；感染較重者待感染控制后再行碎石手術(shù)；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用有效抗生素，因此，感染患者術(shù)前、術(shù)中行尿培養(yǎng)很重要。本并發(fā)癥一旦發(fā)生，輕則積極有效處理可緩解或痊愈，重則要開(kāi)放手術(shù)，甚至有發(fā)生尿膿毒血癥而死亡的嚴(yán)重后果，以上情況我們?cè)谂R床上需高度重視。

1.3在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用 筆者醫(yī)院使用F18通道行經(jīng)皮腎鏡碎石取石、腎囊腫穿刺引流術(shù)，可保持術(shù)中視野清晰、創(chuàng)傷小、出血風(fēng)險(xiǎn)小、查找結(jié)石時(shí)較靈活等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中清除大結(jié)石時(shí)由于碎石時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間較F20或F 22等大通道長(zhǎng)。我們認(rèn)為是術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣、傳統(tǒng)等綜合因素所致，只要患者結(jié)石取凈率高，手術(shù)安全，我們認(rèn)為都是安全有效的手術(shù)方式。筆者所在醫(yī)院雖然添置了經(jīng)皮腎鏡，但至今已經(jīng)4年未使用，一直使用小通道經(jīng)輸尿管鏡解決上述問(wèn)題，并且筆者在臨床中還使用F18通道內(nèi)再置入F12、F14或F16小通道進(jìn)入明顯狹窄的輸尿管上段結(jié)石處、一些盞頸明顯狹窄的腎小盞內(nèi)結(jié)石無(wú)法置入F18及以上通道而無(wú)法碎石取石，有時(shí)為解決這一問(wèn)題甚至還要使用F6/7.5輸尿管鏡才能進(jìn)入結(jié)石所在處，從而大大提高了結(jié)石清除率，提高了臨床療效。我們經(jīng)過(guò)查閱各種泌尿外科專著及學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)多個(gè)治療中心的操作經(jīng)驗(yàn)，使用小通道經(jīng)輸尿管鏡碎石取石和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡大通道碎石取石，各有優(yōu)勢(shì)，但在出血、損傷等并發(fā)癥上沒(méi)有沒(méi)用太大區(qū)別。

經(jīng)皮腎鏡的并發(fā)癥主要有出血、感染、結(jié)石殘留、損傷等，在此不一一闡述。

2 輸尿管鏡在泌尿外科以外的臨床應(yīng)用

2.1在肝膽外科的應(yīng)用 筆者所在醫(yī)院為縣級(jí)醫(yī)院，所在外一科就是普外科和泌尿外科未分科，遇到的患者較多，多學(xué)科的疾病都有可能遇到，由于醫(yī)院條件有限，未添置膽道鏡以前我們使用輸尿管鏡技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡保膽取石。操作方法：腹腔鏡下于膽囊底部置入F18經(jīng)皮腎鏡脫皮鞘通道，經(jīng)該通道行膽囊腔內(nèi)鏡檢、碎石取石等治療，對(duì)膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者的碎石取石，較膽道鏡碎石取石操作更簡(jiǎn)單易行，由于有持續(xù)灌注沖洗的通道，因此術(shù)中視野較膽道鏡更加清晰。建立通道較膽道鏡更加簡(jiǎn)單。膽囊鏡檢、碎石取石更加方便。特別對(duì)膽囊頸部結(jié)石崁頓較重的結(jié)石，膽道鏡處理困難，時(shí)間長(zhǎng)，而通過(guò)輸尿管鏡處理就非常簡(jiǎn)單了。本方法與膽道鏡處理相比風(fēng)險(xiǎn)更小，并且容易上手和學(xué)習(xí)掌握，筆者專門(mén)在《中國(guó)實(shí)用外科》雜志發(fā)表行專文報(bào)道本術(shù)式，在2012年貴州省外科年會(huì)上交流，得到了肝膽外科同行的廣泛認(rèn)可。

筆者還對(duì)單發(fā)性膽總管結(jié)石進(jìn)行腹腔鏡下切開(kāi)，置入輸尿管硬鏡取石，避免了基層醫(yī)院因?yàn)闆](méi)有膽道鏡而只能開(kāi)腹手術(shù)的尷尬，有時(shí)開(kāi)腹手術(shù)為了確認(rèn)膽總管遠(yuǎn)端有無(wú)結(jié)石殘留及是否通暢，術(shù)中也可置入輸尿管鏡檢查確認(rèn)，避免了盲目探查導(dǎo)致的結(jié)石殘留、膽道十二指腸及腹膜后組織臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

并發(fā)癥及處理：腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡保膽取石術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石的相同，在肝膽外科中有詳盡闡釋，主要有膽囊結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽漏、感染、粘連等?，F(xiàn)有報(bào)道[2]手術(shù)指征選擇準(zhǔn)確，結(jié)石復(fù)發(fā)的原因大多數(shù)都是術(shù)中結(jié)石殘留所致，因此術(shù)中取凈結(jié)石是關(guān)鍵，預(yù)防措施是術(shù)前通過(guò)B超、MRI等將膽囊內(nèi)結(jié)石盡量明確，術(shù)中能直接取石的就不要碎石，取完結(jié)石后要從膽囊管開(kāi)始不留死角的鏡檢完膽囊腔，必要時(shí)行術(shù)中膽囊B超明確無(wú)結(jié)石，筆者經(jīng)驗(yàn)上認(rèn)為輸尿管鏡較膽道鏡在鏡檢及取石上都方便快捷，并且視野更清晰、更容易操作上手。膽囊損傷主要是碎石時(shí)的鈥激光熱損傷，與膽道鏡下碎石的概率相同，避免措施與術(shù)者熟練程度及經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系，筆者認(rèn)為導(dǎo)致?lián)p傷的原因及幾率與輸尿管碎石及膀胱碎石損傷的相同，因此防范及處理措施也相同。術(shù)后膽漏是本手術(shù)的又一常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因同樣與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡下縫合技術(shù)有關(guān)，如術(shù)者在術(shù)中沒(méi)有明確把握膽囊切口不會(huì)發(fā)生膽漏及開(kāi)展本手術(shù)早期階段常規(guī)行溫氏孔引流，術(shù)后觀察無(wú)膽漏后拔出引流管。

2.2在婦科中的應(yīng)用 筆者醫(yī)院3年前開(kāi)展不孕檢查，特別是輸卵管造影檢查由外科協(xié)助，我科即使用輸尿管鏡子宮鏡檢，視野清晰，置入導(dǎo)絲后同樣置入F4輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行灌注及造影，取得了良好的診療效果。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的縱深發(fā)展，泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)走在了各外科?？频那傲?，大多數(shù)泌尿外科治療中心的微創(chuàng)手術(shù)占比都在70%以上，國(guó)內(nèi)泌尿外科培訓(xùn)基地及較成熟的治療中心甚至達(dá)95%以上，廣大泌尿外科患者率先享受到了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)良成果，這是我們泌尿外科同行共同努力的結(jié)果，作為泌尿外科的一員，本人既感到驕傲和自豪，又為我們的泌尿外科前輩們的辛勤付出致以崇高的敬意！泌尿外科患者中結(jié)石占比較高，大多數(shù)治療中心都達(dá)30%以上，在基層縣級(jí)醫(yī)院的泌尿外科中甚至達(dá)70%以上，都是經(jīng)過(guò)輸尿管鏡微創(chuàng)手術(shù)及體外碎石處理。所以輸尿管鏡使用非常廣泛，泌尿外科醫(yī)師掌握輸尿管鏡技術(shù)及臨床應(yīng)用是一項(xiàng)常規(guī)技術(shù)，本文對(duì)基層醫(yī)院的輸尿管鏡臨床應(yīng)用作了一些基本總結(jié)，對(duì)輸尿管鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的使用和推廣有一定的參考價(jià)值。文中部分內(nèi)容是筆者臨床工作中解決基層醫(yī)院實(shí)際問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不妥之處敬請(qǐng)各位同道批評(píng)指正！

參考文獻(xiàn)：

[1]高薪，周祥福.腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)與圖譜.

[2]孫誠(chéng)宜.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用.

編輯/王海靜