大皰性肺氣腫的外科治療進(jìn)展

大皰性肺氣腫（bullous emphysema），又稱氣腫性肺大皰，是指發(fā)生于氣腫性肺組織中的由于局部肺實(shí)質(zhì)完全毀損而出現(xiàn)的直徑超過1cm的氣腔。此類肺大皰破裂即可出現(xiàn)氣胸，多見于老年人，屬外科難治性氣胸的范疇，是造成自發(fā)性氣胸的主要原因。肺大皰破裂自愈的可能性甚微，內(nèi)科保守治療復(fù)發(fā)率高，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為25%，第二次發(fā)作后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～80%[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后切口疼痛劇烈、術(shù)后胸腔滲出較多、胸引管留置時(shí)間長、住院時(shí)間長等缺點(diǎn)使許多患者趨向于保守，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量，帶來了巨大的痛苦。隨著胸部微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的開展與成熟，其創(chuàng)傷小、療效好、患者易于接受的特點(diǎn)使早期外科治療大皰性肺氣腫成為了可能[2]。本文將對(duì)近年來大皰性肺氣腫外科治療的臨床經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)展做一綜述。

1手術(shù)指征與禁忌證

1.1手術(shù)指征 一般認(rèn)為氣腫性肺大皰不是手術(shù)指征，但若出現(xiàn)特異性并發(fā)癥時(shí)則需手術(shù)治療，具體而言包括以下情況：

1.1.1自發(fā)性繼發(fā)性氣胸 可使本就呼吸功能不全的患者肺功能進(jìn)一步受損，多伴有持續(xù)漏氣，復(fù)發(fā)率也較高。近年來多主張外科手術(shù)治療，但外科介入的時(shí)間意見不一致。大致可以概括為以下情況需行手術(shù)治療， 首次發(fā)作：①持續(xù)漏氣>3 d；②伴有肺不張；③雙側(cè)氣胸；④血?dú)庑?；⑤缺乏醫(yī)療條件的偏遠(yuǎn)地區(qū)患者；⑥張力性氣胸；⑦單個(gè)巨大肺大皰破裂。特殊職業(yè)者如飛行員、潛水員等以及全肺切除術(shù)后患者，首次發(fā)作后均應(yīng)積極手術(shù)治療。此外同側(cè)2次或多次發(fā)作均可作為手術(shù)指征。

1.12氣腫性肺大皰合并重度肺氣腫 此類患者肺功能差，多有不同程度的呼吸困難，通過手術(shù)切除肺大皰，可通過增加細(xì)小氣管壁的彈性回縮力、改善通氣血流比、減少生理性死腔、增加胸廓活動(dòng)與膈肌活動(dòng)幅度及改善肺血管血流動(dòng)力學(xué)等機(jī)制改善患者呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量。其手術(shù)指征已基本確定[3]：①診斷為重度肺氣腫，經(jīng)內(nèi)科治療癥狀進(jìn)行性加重；②氣急指數(shù)3～4級(jí)；③FEV1<35%預(yù)計(jì)值，RV>160%預(yù)計(jì)值；④TLC>120%預(yù)計(jì)值，肺容積過度膨脹；⑤胸部CT、X線片和肺灌注顯示有通氣血流不均勻區(qū)域存在。

1.1.3不能排除肺癌者 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺大皰相關(guān)性肺癌的發(fā)生率為3.5%～4.2%，肺大皰患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較無肺大皰者高32倍，以并發(fā)非小細(xì)胞肺癌為主，并發(fā)小細(xì)胞肺癌鮮有報(bào)道[4]。肺大皰相關(guān)肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)：①結(jié)節(jié)影位于或鄰近肺大皰；②大皰壁部分或彌漫性增厚；③出現(xiàn)肺大皰的繼發(fā)表現(xiàn)，如大皰直徑的改變、液體的潴留及氣胸。肺大皰相關(guān)性肺癌在早期較難確診，且容易漏診、誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀及腫瘤標(biāo)志物等檢查，動(dòng)態(tài)觀察大皰影像學(xué)變化，F(xiàn)DG/PET亦可作為一種有效的檢查，對(duì)不能排除肺癌者應(yīng)積極手術(shù)治療[5]。

1.1.4其他 如肺大皰并發(fā)嚴(yán)重難治性感染及肺大皰過度膨脹而導(dǎo)致的胸痛等。

1.2手術(shù)禁忌征 手術(shù)禁忌證是相對(duì)的，尚無較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)外科治療的共同的禁忌有：患有嚴(yán)重的心臟病，如冠心病、肺心病，心功能不全者；患有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，慢性支氣管炎活動(dòng)期，哮喘發(fā)作期，肺動(dòng)脈收縮壓>45 mmHg或平均肺動(dòng)脈壓>35 mmHg；PaCO2>55 mmHg，肺間質(zhì)病，胸膜緊密而又廣泛粘連者；近期仍有在吸煙者；一般情況極差不能耐受手術(shù)者，或患有其他限制生命的疾病。特殊的，針對(duì)非常低的FEV1（<20%預(yù)測(cè)值）、極低的一氧化碳彌散（<20%預(yù)測(cè)值）以及無明顯靶區(qū)的彌漫性肺氣腫等，應(yīng)十分慎重的開展肺減容手術(shù)[6]。

2手術(shù)徑路

針對(duì)肺大皰的外科治療，手術(shù)徑路主要有以下3種：①常規(guī)開胸肺大皰切除術(shù)；②電視胸腔鏡（VATS）肺大皰切除手術(shù)；③電視胸腔鏡輔助小切口（VAMT）肺大皰切除術(shù)。

傳統(tǒng)開胸肺大皰切除術(shù)，多采用后外側(cè)切口，切口長度約15～25 cm，與VATS及VAMT途徑相比，除在減少住院費(fèi)用上稍有優(yōu)勢(shì)外，其術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、疼痛時(shí)間、止痛藥物的使用量等方面均顯示出明顯的不足[7-8]；患者的心理負(fù)擔(dān)亦比較大，除少數(shù)不發(fā)達(dá)地區(qū)以外臨床上已基本淘汰。

VATS及VAMT則均屬于微創(chuàng)外科范疇，具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，患者心理接受能力強(qiáng)的特點(diǎn)。而VATS與VAMT相比較：VATS需要配備專用的胸腔鏡設(shè)備及經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的胸腔鏡操作人員，VAMT則結(jié)合了VATS和開胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有更簡單易行的特點(diǎn)，在不具備胸腔鏡專用設(shè)備的地區(qū)，甚至可使用腹腔鏡代替完成，容易于基層醫(yī)院開展。兩者在手術(shù)安全性、療效、復(fù)發(fā)率上并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。

而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后漏氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥上仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，慢性阻塞性肺病的患者，年齡通常較大，合并癥多，心肺儲(chǔ)備差，肺部易感染，此類患者整體肺組織脆弱且常伴有胸腔粘連，VATS下分離粘連較VAMT耗時(shí)長，誤傷肺組織或胸壁血管發(fā)生率高，增加了手術(shù)時(shí)間及術(shù)后漏氣等并發(fā)癥的幾率[10]。此外，VATS需單肺通氣以保證術(shù)野充分暴露，由于COPD患者對(duì)側(cè)肺通常肺功能也不健全，對(duì)不能維持單肺通氣的患者，需間斷雙肺通氣增加手術(shù)時(shí)間，而VAMT則可在雙肺小潮氣量通氣維持下進(jìn)行，不受雙肺間斷通氣的限制[11]。而隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟，更多作者認(rèn)為在正確選取病例，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備的情況下VATS以其微創(chuàng)程度高的特點(diǎn)仍是治療肺大皰的首選方法，而VAMT作為VATS的補(bǔ)充，二者取長補(bǔ)短并無矛盾之處。

總的來看VAMT由于一次性耗材的使用上較少，在費(fèi)用上顯示出優(yōu)勢(shì)，對(duì)于胸膜嚴(yán)重粘連的患者手術(shù)耗時(shí)短，對(duì)于一些部位較特殊的肺大皰如肺門、葉間裂處，不適合腔鏡切割縫合器處理的具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。因此該手術(shù)徑路適合在基層醫(yī)院廣泛開展，既較好地解決患者的病痛，又能節(jié)省患者的費(fèi)用。在有條件的高級(jí)別、技術(shù)設(shè)備成熟的醫(yī)院，可針對(duì)對(duì)于美觀要求高、經(jīng)濟(jì)充裕的患者開展VATS。但針對(duì)預(yù)計(jì)粘連較重、胸腔鏡下分離粘連較困難且耗時(shí)者；肺功能差不能耐受長時(shí)間單肺通氣者；肺大皰分布于較特殊的部位，不便于腔鏡下器械處理；肺大皰呈彌漫性分布，胸腔鏡下操作角度受限制時(shí)；經(jīng)濟(jì)條件差的患者可采用VAMT徑路。

3術(shù)中處理及術(shù)后療效

通常采用雙腔氣管插管，行單肺通氣，靜脈復(fù)合麻醉。制作操作孔最常見三孔法：觀察孔選擇患側(cè)腋中線第七或者第八肋間，置入胸腔鏡觀察胸腔，了解粘連的情況以及肺大皰的分布、范圍等。操作孔選擇在腋前線第四或第五肋間；牽引孔或稱副操作孔于肩胛下角水平線與腋后線垂直線相交處。建立觀察孔與操作孔后，首先使用硬質(zhì)胸腔鏡觀察整個(gè)胸腔及肺臟表面情況，胸腔內(nèi)可能存在胸膜粘連，需要完全松解粘連使肺組織完全萎陷，以便提供足夠的操作空間及全面了解氣腫性肺大皰的分布。在腔鏡下辨認(rèn)肺大皰的分布范圍及基底部肺組織情況，釘合線應(yīng)設(shè)計(jì)于肺大皰基底相對(duì)正常的肺組織，而非肺大皰壁。相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性的通過普通胸腔鏡\"直視\"下區(qū)分肺大皰與正常肺組織，Masashi等[12]已將紅外胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床，通過靜脈注射吲哚菁綠使相對(duì)健康的肺組織在紅外胸腔鏡下與氣腫性病變?cè)陬伾蠀^(qū)別開來，作為一種新的安全而高效的辨別氣腫性病變的手段可供參考。對(duì)于胸部CT上提示肺實(shí)質(zhì)質(zhì)地差的患者，為防止術(shù)后持續(xù)漏氣，可在切割縫合器釘倉上套以人工修補(bǔ)材料以加固肺斷面。如果肺大皰基底部鄰近肺門部及葉間裂等處，若以內(nèi)鏡切割縫合器處理，則可能造成肺門結(jié)構(gòu)損傷或肺大皰基底部肺組織撕裂，此時(shí)宜采用手工縫合處理。檢查釘合線、粘連松解部位以及操作孔等部位有否出血并進(jìn)行相應(yīng)處理。以溫生理鹽水沖洗胸腔，重點(diǎn)檢查肺釘合處的漏氣情況，并且注意有無遺漏的肺大皰存在。安放胸引時(shí)腋前線胸引管至肺尖附近，腋后線引流管管至肺底靠近肋膈角處。術(shù)后根據(jù)余肺復(fù)張及漏氣情況決定是否運(yùn)用持續(xù)負(fù)壓吸引。

在嚴(yán)格地甄選病例，充分的術(shù)前準(zhǔn)備與規(guī)范化的手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，臨床證實(shí)無論通過現(xiàn)有的何種手術(shù)徑路與方式，大皰性肺氣腫外科治療的效果是顯著的。術(shù)后近期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量均有改善，F(xiàn)EV1，RV，PaO2，PaCO2等客觀指標(biāo)，患者運(yùn)動(dòng)能力及幸福指數(shù)等主觀感受均有顯著提升。Mineo等[13]認(rèn)為可以通過肺大皰體積/殘氣容積判斷術(shù)后患者的預(yù)后，一般來說所有氣腫性肺大皰患者術(shù)后RV均會(huì)有所改善，肺大皰體積/殘氣容積20%～30%者在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)RV改善顯著，而>30%者RV 5年內(nèi)再次惡化的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低而提示遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有所提高。同時(shí)輔助規(guī)范化的內(nèi)科治療以及積極的康復(fù)鍛煉作為術(shù)后補(bǔ)充，對(duì)患者呼吸困難癥狀的改善以及生活質(zhì)量的提高也起著重要的作用[14]。

4大皰性肺氣腫外科治療新觀點(diǎn)

4.1雙側(cè)肺大皰同期切除 胸腔鏡輔助下氣腫性肺大皰切除術(shù)目前已成為治療大皰性肺氣腫伴或不伴自發(fā)性氣胸最常用的手術(shù)方式，該途徑具有其創(chuàng)傷小、痛苦輕、，恢復(fù)快及易于患者接受的優(yōu)點(diǎn)。過去對(duì)于術(shù)前明確診斷雙側(cè)氣腫性肺大皰患者的同期外科治療，一直存在較大的爭議，理論上自發(fā)性氣胸主要致病因素為肺大皰破裂，而兩側(cè)肺大皰破裂的幾率可以認(rèn)為是相等的，未手術(shù)側(cè)在術(shù)中或術(shù)后均可能發(fā)生氣胸，故均應(yīng)治療。傳統(tǒng)同期雙側(cè)切口開胸手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，手術(shù)時(shí)間長、損傷較大，難以為患者所接受。胸骨正中劈開雙開胸手術(shù)更由于其損傷大，恢復(fù)過程漫長，嚴(yán)重影響美觀等缺點(diǎn)逐漸被臨床所淘汰[15]。若行二期手術(shù)，手術(shù)恢復(fù)時(shí)間長，費(fèi)用加倍，還需經(jīng)歷雙倍的手術(shù)痛苦，多數(shù)患者往往只能接受一次手術(shù)而延誤治療。

胸腔鏡下同期雙側(cè)肺大皰切除術(shù)，可一次性解決雙側(cè)病變，免除再次手術(shù)的痛苦；醫(yī)療費(fèi)用明顯減少；手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、美觀等得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，已逐漸引起廣大臨床醫(yī)生的重視。近年來許多作者均對(duì)胸腔鏡下通氣雙側(cè)肺大皰切除術(shù)進(jìn)行了各種嘗試，并取得不錯(cuò)的效果。經(jīng)過許多學(xué)者的摸索，在積極術(shù)前準(zhǔn)備，密切術(shù)中配合的情況下，胸腔鏡雙側(cè)病變同期手術(shù)已被證實(shí)是安全可行的手術(shù)方式 [16]。對(duì)于后續(xù)希望接受肺移植的患者，雙側(cè)肺減容手術(shù)亦被認(rèn)為是可取的[17]。胸腔鏡下同期雙側(cè)肺大皰切除術(shù)開展之初，多采用類似單側(cè)手術(shù)的側(cè)臥位，先完成一側(cè)手術(shù)，再改變體位完成對(duì)側(cè)手術(shù)。需重復(fù)消毒鋪巾，手術(shù)時(shí)間較長，長期單肺通氣使手術(shù)病例的選擇存在限制，此外術(shù)中變動(dòng)體位可能使雙腔氣管內(nèi)插管的位置發(fā)生變化，導(dǎo)致單肺通氣不良，增加了麻醉難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。繼而發(fā)展出不變換體位的手術(shù)方式，即采取仰臥位，通過調(diào)整手術(shù)床角度完成雙側(cè)手術(shù)，解決了術(shù)中搬動(dòng)患者的問題，但此種方法受體位角度限制，較難完成難度較大的雙側(cè)肺大皰手術(shù)。張宏偉等[18]將加壓輸血器置于胸背部（每側(cè)2個(gè)），通過將手術(shù)側(cè)加壓輸血器充氣配合手術(shù)床傾斜使手術(shù)側(cè)抬高，作者認(rèn)為此法簡單有效。此外，還出現(xiàn)了經(jīng)腹壁切口胸腔鏡同期治療雙側(cè)肺大皰的相關(guān)報(bào)道[19]。

胸腔鏡雙側(cè)同期手術(shù)尚存在的一些問題有待詢證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步考證如手術(shù)先后問題：雙側(cè)肺大皰合并單側(cè)氣胸時(shí)，先行氣胸側(cè)手術(shù)臨床上意見比較統(tǒng)一，但雙側(cè)均有氣胸或均無氣胸時(shí)，先處理病變較輕側(cè)還是較重側(cè)也眾說紛紜；雙側(cè)同期手術(shù)等同于將原有一次手術(shù)的工作量加倍，手術(shù)時(shí)間勢(shì)必相應(yīng)延長，患者一般情況能否耐受長時(shí)間手術(shù)將成為限制病例選擇的重要方面，如何盡可能縮短手術(shù)時(shí)間需進(jìn)一步探索。此外所使用一次性耗材也可能加倍，高昂的手術(shù)費(fèi)用也可能限制該項(xiàng)工作的開展。

4.2肺移植 作為治療多種終末期肺疾病的手段，肺移植應(yīng)用于臨床已有較長歷史。雖然由于缺乏供體等因素，在國內(nèi)鮮有開展，但近年來肺移植治療大皰性肺氣腫（包括COPD及AAD引起的）快速發(fā)展，幾乎已占肺移植全部例數(shù)的45%[20]。無靶區(qū)的彌漫性病變，F(xiàn)EV1<20%，高碳酸血癥（PaCO2>55 mmHg），嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，較年輕（<65歲）被視為大皰性肺氣腫接受肺移植治療的主要適應(yīng)癥[21]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)的日益成熟，移植后5年生存率現(xiàn)已達(dá)60%左右，圍手術(shù)期死亡率從最初的10%下降至不足在5%，加之術(shù)后對(duì)患者呼吸困難癥狀以及生活質(zhì)量的顯著改善，使我們有足夠的理由選擇肺移植作為適應(yīng)病例的治療手段。手術(shù)方式分為雙肺移植和單肺移植，包括針對(duì)解決單肺移植后自體肺過度膨脹而提出的單肺移植+同期對(duì)側(cè)LVRS。選擇單肺移植或雙肺移植尚存在爭議，最初普遍認(rèn)為單肺移植為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，近年來出現(xiàn)了雙肺移植在5年生存率上明顯優(yōu)于單肺移植的報(bào)道[22]。

肺移植作為一種難度系數(shù)大，涉及環(huán)節(jié)復(fù)雜的新型技術(shù)，有著不可限量的前景，卻也面臨著諸多亟待解決的問題。①很難找到合適的供體，許多患者需要等待長達(dá)數(shù)年的時(shí)間，等待過程中隨著患者的年齡增長、病情的進(jìn)展，患者很可能不再適應(yīng)移植手術(shù)的要求。②治療尚不夠系統(tǒng)不成體系，對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防、應(yīng)對(duì)措施均缺少相關(guān)總結(jié)與報(bào)道，術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑易對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良影響。此外，復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)，嚴(yán)苛的設(shè)備要求，難以推廣等特點(diǎn)仍是目前限制其發(fā)展的因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭學(xué)鋒，李成繼，龔立宏，等.肺大泡破裂致自發(fā)性氣胸51例的外科治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（1）：64-65.

[2]車成日，韓京云，崔虎山，等.電視胸腔鏡下治療自發(fā)性氣胸152例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11（3）：174-174.

[3]Cooper JD， Patterson GA，Sundaresan RS ， et al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2001，112（5）：1319- 1330.

[4]Stoloff IL， Kanofsky P， Magilner L. The risk of lung cancer in males with bullous disease of the lung[ J]. Arch Environ Health， 1971， 22（1）： 163-167.

[5]Furukawa M， Oto T， Yamane M， et al. Spontaneous regression of primary lung cancer arising from an emphysematous bulla[J] . Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17（6）：577-579.

[6]National Emphysema Treatment Trial Research Group.Patients at high risk of death after lung-volume-reduction surgery[J].N Engl J Med，2001，345（15）：1075-1083.

[7]李詠松，張廣云，周衍斌.電視胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)治療肺大泡的療效對(duì)比研究[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（11）：10-11.

[8]王虎.胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術(shù)的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（9）：537.

[9]張曉飛，任守陽，付吉敏.電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)與電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的比較分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（3）：276-278.

[10]孫海軍，錢永躍，徐衛(wèi)華，等.胸腔鏡及其輔助下小切口治療大皰性肺氣腫的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2011，27（8）：1420-1421.

[11]劉吉福，潘賢佖.肺氣腫外科治療的麻醉處理[J].麻醉臨床雜志，2002，18（5）：280-281.

[12]Gotoh M， Yamamoto Y， Igai H， et al.Clinical application of infrared thoracoscopy to detect bullous or emphysematous lesions of the lung[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（6）：1498-1501.

[13]Mineo T，Ambrogi V，Pompeo E.New simple classification for operated bullous emphysema[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（6）：1491-1497.

[14]Pompeo E，Marino M，Nofroni I，et al.Reduction pneumoplasty versus respiratory rehabilitation in severe emphysema：a randomized study[J].Ann Thorac Surg，2000，70（3）：948-953；discussion 954.

[15]劉春臣.同期雙開胸肺大皰切除術(shù)25例的治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（14）：259.

[16]王飛，楊劼，葉國麟，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺大皰：同期手術(shù)優(yōu)于分期手術(shù)[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（3）：238-240.

[17]Meyers BF， Yusen RD， Guthrie TJ， et al.Outcome of bilateral lung volume reduction in patients with emphysema potentially eligible for lung transplantation[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122（1）：10-17.

[18]張宏偉，于曉峰，董躍眾，等.同期不變換體位胸腔鏡雙側(cè)肺大皰切除術(shù)25例[J].中國胸心血管外科臨床雜志.2012，19（2）：220.

[19]苗國強(qiáng)，王宏偉，李學(xué)峰，等.經(jīng)腹壁切口胸腔鏡同期治療雙側(cè)肺大泡67例[J].中國社區(qū)醫(yī)師.2013，15（5）：72-73.

[20]Hosenpud JD，Bennett LE， Keck BM，et al.The Registry of the international society for heart and lung transplantation： eighteenth Official Report-2001[J].J Heart Lung Transplant，2001，20（8）：805-815.

[21]譚群友，龔太乾，王如文，等.慢性阻塞性肺疾病的外科治療進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2004，12（5）：309-310.

[22]Cassivi SD，Meyers BF，Battafarano RJ，et al.Thirteen-year experience in lung transplantation for emphysema[J].The Annals of thoracic surgery，2002，74（5）：1663-1669，discussion 1669-1670.

編輯/肖慧