全身運動（GMs）評估技術在社區(qū)兒童腦發(fā)育保健中的應用研究

摘要：目的 探索全身運動（GMs）評估技術在社區(qū)兒童腦發(fā)育保健中的應用。方法 依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為篩查基地，聯(lián)合區(qū)婦幼保健院和三級兒童專科醫(yī)院提供技術支持，在社區(qū)對0-3月小嬰兒完成全身運動（GMs）評估，評估結(jié)果異常兒童及時轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)院接受家庭訓練指導或在康復機構(gòu)進行康復訓練。 結(jié)果 GMs共評估兒童936例，評估1025人次。其中本鎮(zhèn)戶籍兒童523例，非本鎮(zhèn)戶籍兒童83例，非戶籍兒童330例，共評估出可疑異常兒童147例，占14.34%。其中75例兒童在兒科醫(yī)院康復中心接受早期干預，13例在兒科醫(yī)院接受康復訓練指導，其余59例社區(qū)隨訪。GMs評估技術在社區(qū)兒童腦保健的早期普及篩查，創(chuàng)立出專門GMs工作室和培訓出GMs專業(yè)人員，構(gòu)建出腦保健三級工作網(wǎng)絡。結(jié)論 通過GMs評估在社區(qū)小嬰兒腦發(fā)育保健普及篩查，提高社區(qū)兒童腦保健的服務水平，適于在我國社區(qū)進行應用和推廣。

關鍵詞：全身運動評估；小嬰兒；腦保?。粦?/p>

0～3月小嬰兒的腦發(fā)育非常迅速，因此這一階段的神經(jīng)發(fā)育保健也是兒童保健工作的關鍵。國內(nèi)外許多研究表明全身運動（general movements ， GMs） 質(zhì)量評估，作為一種針對新生兒和小嬰兒的新型神經(jīng)運動評估工具，能敏感地提示特定的神經(jīng)損傷，對腦癱等神經(jīng)學發(fā)育障礙作出可靠的早期預測[1]。為探索GMs技術在社區(qū)小嬰兒腦保健早期篩查中的應用模式，閔行區(qū)梅隴社區(qū)對轄區(qū)0～3月小嬰兒進行了應用研究。

1資料與方法

1.1一般資料 閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱梅隴社區(qū)）轄區(qū)內(nèi)在2013年1月～12月進行GMs評估的小嬰兒為研究對象，其中包括按要求規(guī)范轉(zhuǎn)診到閔行區(qū)婦幼保健院（簡稱閔婦幼）的高危兒（包括低體重兒、早產(chǎn)兒及圍生期窒息、孕母感染及妊高癥、高膽紅素血癥等）的篩查，及我社區(qū)所有戶籍兒童及非戶籍中高危兒（包括巨大兒、高齡及雙胎足月體重≥2500g）及因家長原因未轉(zhuǎn)介至閔婦幼的早產(chǎn)低體重兒的普及篩查。梅隴鎮(zhèn)政府慈善救助部為梅隴鎮(zhèn)戶籍兒童提供GMs評估的資助。

1.2方法

1.2.1 GMs評估時間 按照全身運動發(fā)育軌跡，每名兒童需要接受初篩和復篩兩次評估。如果評估結(jié)果不正常，需增加評估次數(shù)，密切隨訪觀察。高危兒童給予扭動和不安運動兩個階段評估，非高危兒童進行不安階段的單次評估。按照預產(chǎn)期計算周齡，一般末次評估周齡不超過17w。第1次評估（初篩）時間為足月后0～4w（1月齡以內(nèi)），第2次評估（復篩）時間足月后10～14w（3月齡左右）。

1.2.2 GMs記錄評估 按照操作規(guī)范進行標準化的GMs評估[2]。閔婦幼及梅隴社區(qū)在復旦大學附屬兒科醫(yī)院康復科指導下建立了統(tǒng)一的拍攝環(huán)境和GMs臨床診室。統(tǒng)一拍片室、拍攝床、拍攝燈光和拍攝服，數(shù)碼攝像機固定墻面。在寶寶清醒、不哭鬧、有動作的狀態(tài)下拍攝約5～10min的仰臥位全身運動錄像。攝錄時避免嬰兒受到過多環(huán)境刺激和家人逗引，記錄員應仔細觀察嬰兒的行為狀態(tài)，如出現(xiàn)煩躁、哭鬧、持續(xù)打嗝需停止拍攝。閔婦幼和我社區(qū)獲得GM Trust培訓課程合格證書有評估資質(zhì)的兒保醫(yī)師參與評估。每次GMs先由2名評估員進行初評，可疑異常者由復旦大學附屬兒科醫(yī)院另一名經(jīng)驗豐富的技術骨干人員復評，然后出具報告。評估時關閉聽覺信號，評估者采用Gestalt 知覺對每次GMs表現(xiàn)進行評估，區(qū)分出正常和異常亞類。

1.2.3 GMs評估的結(jié)果判斷標準 ①正常：評估結(jié)果為\"扭動運動正常\"（N）和\"不安運動存在\"（F+）；②可疑：評估結(jié)果為\"單調(diào)性\"（PR）或\"偶發(fā)性不安運動\"（F±）；③異常：評估結(jié)果為\"痙攣-同步性\"（CS）或\"混亂性\"（Ch）或\"不安運動缺乏\"（F-）或\"異常性\"不安運動（AF）。

1.2.4 轉(zhuǎn)介康復 通過閔行區(qū)婦幼保健院的組織管理，將梅隴社區(qū)內(nèi)初篩結(jié)果為可疑和異常的嬰兒均轉(zhuǎn)診到復旦大學兒科醫(yī)院康復科復核，兒科醫(yī)院康復科通過診治后進行家庭訓練或安排機構(gòu)康復。

2 結(jié)果

2.1 納入對象比例 梅隴社區(qū)內(nèi)2013年1？郯12月共評估小嬰兒 936 例， 其中本鎮(zhèn)戶籍兒童523例，非本鎮(zhèn)戶籍兒童83例，非戶籍兒童330例。閔婦幼評估高危兒187例，在梅隴社區(qū)普及篩查評估749例，其中各種高危因素所占比例見表1.梅隴社區(qū)其余372例為本鎮(zhèn)戶籍無高危因素評估占49.67%。

2.2 評估結(jié)果 轄區(qū)內(nèi)GMs共評估1025人次，篩查出可疑異常147例，占14.34%。其中閔婦幼篩查高危兒GMs評估246人次，可疑異常率占13.41%，社區(qū)普及篩查779人次，可疑異常率占10.50%。

2.3 轉(zhuǎn)介康復 篩查出的可疑異常兒童均告知轉(zhuǎn)介兒科醫(yī)院康復科隨訪.其中75例兒童在兒科醫(yī)院康復中心接受早期家庭訓練指導，13例在兒科醫(yī)院接受康復訓練指導，其余59例社區(qū)隨訪。

2.4 構(gòu)建出工作網(wǎng)絡 由梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務中心→閔行區(qū)婦幼保健院→復旦大學附屬兒科醫(yī)院，構(gòu)建出新型的腦保健三級管理網(wǎng)絡工作模式。梅隴社區(qū)創(chuàng)建了專業(yè)的GMs工作室，共培訓出GMs專業(yè)人員4名。

3 討論

3.1 GMS評估技術在社區(qū)腦發(fā)育保健的應用價值 復旦大學兒科醫(yī)院自2003年起率先在國內(nèi)開展GMs工作并證實GMs技術的有效性.兒科醫(yī)院康復科研究[3]單次不安運動質(zhì)量評估對痙攣性腦癱有很好的預測價值，其敏感度達到100%，特異度達到93.8%。在社區(qū)兒保工作繁重的情況下，單次不安運動的評估簡單易行。本文納入對象為社區(qū)所有高危兒童以及戶籍非高危兒童的普及篩查，而在其他社區(qū)只開展高危兒童的評估，這樣讓更多的隱藏著高危因素的兒童可以接受到早期腦發(fā)育保健的篩查。

3.2 GMs評估技術在社區(qū)腦發(fā)育保健應用的可行性 GMs評估技術是非干擾性的、非常柔和的方法。本社區(qū)開展了GMs評估技術，使社區(qū)兒童早期腦發(fā)育保健增加了新的工作內(nèi)容和方法。既往對小嬰兒的保健只做簡單的體檢，無專業(yè)小嬰兒的評估技術.通過GMS評估技術的應用，逐漸創(chuàng)建了GMs專業(yè)的工作房間，培訓出專業(yè)的工作人員4名，使GMs腦保健的篩查工作順利開展。從本文資料看無論轉(zhuǎn)介到保健院的較重高危因素的高危兒，還是社區(qū)普及篩查，均篩查出可疑異常兒童，可疑異常率達14.34%。及時轉(zhuǎn)介可以及早排查疑似兒童，確定需要康復兒童，納入定期隨訪康復。

3.3 創(chuàng)建了先進的工作網(wǎng)絡 梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托復旦大學附屬兒科醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)康復技術，聯(lián)合閔行區(qū)婦幼保健院、閔行區(qū)殘聯(lián)、梅隴鎮(zhèn)殘聯(lián)等通過援助高危兒及戶籍兒童早期GMs篩查康復，幫助梅隴鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的兒童獲得了腦發(fā)育保健和及時的早期康復服務。從圍產(chǎn)期新生兒訪視開始，我社區(qū)同時通過各種形式的宣傳，社區(qū)舉辦兒童腦保健的講座，向各方專業(yè)人士和大眾普及宣傳兒童腦發(fā)育保健和康復知識。梅隴鎮(zhèn)慈善救助部讓更多兒童獲得腦保健的經(jīng)濟支撐。

3.4 GMS質(zhì)量評估在社區(qū)普及篩查的應用前景 目前GMs 評估技術已在國內(nèi)外廣泛應用于神經(jīng)發(fā)育高危新生兒的臨床隨訪之中 。在梅隴社區(qū)創(chuàng)建了專門GMs評估室，建立標準化的GMs評估環(huán)境，和規(guī)范的資料管理及隨訪流程，提高腦保健的服務水平，成為社區(qū)應用新技術的示范點。GMs質(zhì)量評估技術在社區(qū)兒童腦發(fā)育保健領域具有較廣泛的應用前景

參考文獻：

[1]楊紅，邵肖梅.全身運動質(zhì)量評估[J].中國循證兒科雜志，2007，2（2）：138-143.

[2]李云，楊紅，肖麗萍，等.全身運動（GMs）評估技術在上海市閔行區(qū)高危兒管理中的應用規(guī)范初探.2013，21（4）：444-446.

[3]侯方華，楊紅，王藝，等.單詞不安運動質(zhì)量評估對高危兒運動發(fā)育的預測價值.2010，18（11）：846-848.編輯/王海靜