結構化電子病歷在醫(yī)院臨床中的應用

摘要：目的 了解結構化電子病歷的特點，依托電子病歷利用信息化手段服務臨床。方法 從電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院實際應用效果討論結構化電子病歷優(yōu)劣。結果 構化電子病歷是臨床信息發(fā)展的趨勢，隨著電子病歷應用不斷深入，信息化服務臨床的作用逐步凸顯。 結論 電子病歷的結構化應以服務臨床為核心，重點是如何把握好結構化的度。

關鍵詞：結構化；電子病歷；臨床

電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。在醫(yī)院的現(xiàn)代化管理中，電子病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學、科研的第一手資料，而且也是對醫(yī)療質(zhì)量、技術水平、管理水平等進行綜合評價的依據(jù)。本文以佛山市中醫(yī)院禪城高新區(qū)醫(yī)院為例，探討了電子病歷的設計是在我院信息系統(tǒng)中的技術應用。

1醫(yī)院結構化電子病歷特點

1.1.符合《病歷書寫規(guī)范》要求 醫(yī)院的結構化電子病歷使用嚴格遵循《病歷書寫規(guī)范》，較好地解決電子病歷應用過程中與傳統(tǒng)手寫病歷管理習慣之間的矛盾。如能夠在院長工作站、醫(yī)務科或護理部工作站、質(zhì)量控制科工作站及醫(yī)生或護士工作站直觀記錄、顯示電子病歷的修改痕跡，包括雙劃線刪除、紅字修改等管理要求[1]。

1.2完整的、真正意義上的多媒體電子病歷系統(tǒng) 完整的多媒體電子病歷除包括患者基本信息及一般醫(yī)療文書外，還包括患者檢查、檢驗、監(jiān)護等原始記錄數(shù)據(jù)，這些信息是客觀記錄的，沒有加入醫(yī)生的主觀判斷，因而是更真實、更有保存價值的信息。

1.3強大的模板功能，提高工作效率 模板的引入能提高病歷的書寫速度，而病歷模板的應用范圍、可維護性程度、是否根據(jù)患者的不同自動生成個性化模板等是制約模板應用的主要因素。

1.4有效的安全措施，確保病歷信息安全 結構化電子病歷在醫(yī)院臨床的應用，不僅僅滿足臨床對病歷書寫的要求，同時利用多種安全措施，可以有效保障病歷信息安全[2]。通過用戶角色控制、訪問與操作權限控制、多種加密及訪問控制技術等事前預防手段，對病歷修改情況可以通過色彩及雙劃線標記、修改情況可以在客戶端直接顯示、修改事件可被數(shù)字認證中心記錄等事中監(jiān)控措施，以及誤刪記錄可以恢復、訪問與重要事件進行日志記錄等事后追蹤與管理等方法。在對臨床信息系統(tǒng)的訪問權限控制上，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務特點，只有與患者接觸的醫(yī)務人員才有權限查看該相關患者的信息，只有管床醫(yī)生及上級醫(yī)生才能書寫病歷記錄。

1.5智能數(shù)據(jù)挖掘與分析功能，促進臨床科研 病歷結構化以后，病歷內(nèi)的所有信息更加有序的存儲于信息系統(tǒng)中，為未來的臨床數(shù)據(jù)挖掘、分析奠定基礎。①提供各種臨床信息的檢索功能，提供相關臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析功能，可對滿足要求的數(shù)據(jù)導入到標準EXCEL、SPSS等文件格式，方便采用專業(yè)統(tǒng)計軟件（如SPSS）開展統(tǒng)計分析，實現(xiàn)對臨床信息的回顧性研究。②提供對疾病的統(tǒng)計分析功能，包括通過輸入不同時間間隔、和疾病名稱，系統(tǒng)自動產(chǎn)生圖表，對特定疾病進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，系統(tǒng)也可以根據(jù)客戶需要，定制不同的統(tǒng)計分析報表，滿足管理需要。③系統(tǒng)提供方便實用的趨勢分析，分析內(nèi)容可以由用戶任意設定，也可實現(xiàn)對某種疾病變化的時間趨勢分析，從而直觀顯示疾病的變化趨勢，為疾病預防與治療提供前瞻性研究。④可自定義最小元素，實現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘功能，包括對歷史數(shù)據(jù)的挖掘和對未來數(shù)據(jù)的自動收集，為醫(yī)療工作的前瞻性研究與回顧性研究提供素材。

2醫(yī)院電子病歷使用情況調(diào)查

為了真實了解醫(yī)院機構化電子病歷在醫(yī)院中的應用情況，信息科專門制作了《醫(yī)院結構化電子病歷應用情況調(diào)查表》，將電子病歷的應用分為5個維度，5個評分等級（1分最低，5分最高），由臨床科室人員為醫(yī)院結構化電子病歷的應用打分。最終信息科發(fā)放調(diào)查表117份，回收調(diào)查表117份，回收率100%。

對調(diào)查整理后，最終得到可進行統(tǒng)計分析的完整調(diào)查表117份，使用數(shù)據(jù)平均值公式x=■■xi對各個維度評分信息進行統(tǒng)計，見表1。

3問題分析

從《醫(yī)院結構化電子病歷應用情況調(diào)查表》反饋的數(shù)據(jù)來看，醫(yī)院臨床科室對于結構化電子病歷在提高工作效率、輔助臨床診斷、有效數(shù)據(jù)利用、提升管理質(zhì)量等方面的作用非常認同，但是對于結構化電子病歷方便病歷書寫方面的作用不太認可。通過同臨床科室使用人員溝通后發(fā)現(xiàn)，對于電子病歷書寫最大的問題在于過于結構化的電子病歷導致臨床醫(yī)生病歷書寫困難[3]。①患者的病歷中如入院記錄等信息格式固定，利用結構化電子病歷可以快速完成病歷書寫。但是如病程記錄等病歷內(nèi)容更多是根據(jù)臨床醫(yī)生主觀經(jīng)驗書寫，并沒有固定的格式。如果把這部分內(nèi)容結構化后，臨床醫(yī)生就無法靈活地根據(jù)自己的需要記錄病程，造成\"記不清、記不全\"的問題。②病歷結構化后很多信息是無，過去傳統(tǒng)病歷空的信息不寫即可，但是結構化后空的信息必須選擇是無，增大了臨床科室使用人員工作量的同時也不利于病歷的可讀性。

4討論

“結構化”是伴隨著電子病歷而產(chǎn)生，而電子病歷系統(tǒng)的本質(zhì)即服務于臨床，電子病歷從最早期的簡單電子化一步步的發(fā)展也正是圍繞著這個本質(zhì)來的。計算機善于處理\"規(guī)范性（結構化）\"數(shù)據(jù)，而醫(yī)務人員在日常使用中離不開\"差異性（非機構化）\"過于強調(diào)將這些非差異性抹去，硬用規(guī)范性來約束臨床，這其實就是違背了電子病歷系統(tǒng)的本質(zhì)，也會在電子病歷的使用中造成臨床人員難以使用，系統(tǒng)難以推進等問題，實際上是醫(yī)院信息化的倒退。因此，結構化電子病歷在臨床上的應用，并不單單是一種技術在醫(yī)院的推廣，它更是醫(yī)院信息化過程中一個度的權衡，只有做好了這樣的平衡，才能真正讓信息化服務于臨床，讓信息系統(tǒng)真正發(fā)揮自身價值。

參考文獻：

[1]夏洪斌，結構化電子病歷系統(tǒng)的應用與體會[J] .醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009.

[2] 劉巍.試析基于XML的結構化電子病歷[J]. 電腦編程技巧與維護， 2011 .

[3] 鄒娟.以電子病歷試點為契機推動醫(yī)院信息化建設[J]. 醫(yī)學信息， 2011.

編輯/王海靜