雙源CT冠狀動(dòng)脈成像診斷冠狀動(dòng)脈變異的價(jià)值

摘要：目的 探討雙源CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈變異的檢出率及診斷價(jià)值。方法 回顧性分析5087例冠狀動(dòng)脈CT血管成像資料，通過容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重組及多平面重組等多種后處理技術(shù)方法進(jìn)行重建，對(duì)冠狀動(dòng)脈走向及變異進(jìn)行分析。結(jié)果 5087例冠狀動(dòng)脈血管成像中共檢出冠狀動(dòng)脈變異139例，包括：冠狀動(dòng)脈起源異常98例，檢出率1.93%，其中高位開口35例，起自對(duì)側(cè)冠狀竇或?qū)?cè)冠狀動(dòng)脈25例，起自無冠竇3例，左主干缺如（雙開口）4例，單支冠狀動(dòng)脈4例，副冠狀動(dòng)脈27例；冠脈發(fā)育不良32例，檢出率0.63%，其中右冠發(fā)育不良12例，左冠發(fā)育不良20例；冠狀動(dòng)脈瘺9例，檢出率0.18%，其中冠狀動(dòng)脈右室瘺4例，冠狀動(dòng)脈左室瘺2例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺3例。本研究不包括心機(jī)橋及竇房結(jié)動(dòng)脈變異。結(jié)論 雙源CT冠狀動(dòng)脈成像可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈正常及變異細(xì)節(jié)，是檢出冠狀動(dòng)脈變異既安全有效又準(zhǔn)確的方法。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈變異；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；雙源CT；血管造影術(shù)

先天性冠狀動(dòng)脈變異（congenital coronary artery anomalies， CCAA）是指有異于正常結(jié)構(gòu)的先天性疾病，是臨床少見的疾病，多數(shù)無癥狀，既往在尸檢和冠脈造影中發(fā)現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈變異大部分為良性，于偶然體檢被發(fā)現(xiàn)。大部分冠狀動(dòng)脈變異患者不需要手術(shù)，但部分冠狀動(dòng)脈變異異?？捎绊懶募」┭?，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、心律失?；蜮溃绕涫怯夜跔顒?dòng)脈開口于左冠竇者，是青年人猝死的重要原因，早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷診斷尤為重要。雙源CT（dual-source computed tomography，DSCT）在心臟冠狀動(dòng)脈成像的優(yōu)勢(shì)已得到證實(shí)，成為一種全新的心臟檢查方法，具有無創(chuàng)、快速、直觀的特點(diǎn)。本文回顧性分析我院5087例雙源CT冠狀動(dòng)脈成像資料，對(duì)檢出的CCAA病例的影像學(xué)及臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討DSCT冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈變異中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院5087例雙源CT冠狀動(dòng)脈成像資料，其中男性2962例，女性 2125例，年齡 6～83歲，中位年齡48歲，檢查時(shí)心率58～120次/min。

1.2方法 采用西門子雙源CT機(jī)（Somatom Definition DSCT）進(jìn)行掃描。患者仰臥位，放置標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)線，嚴(yán)格呼吸訓(xùn)練，掃描前舌下噴硝酸甘油氣霧劑1～2噴。先掃定位像，再進(jìn)行鈣化評(píng)分掃描，然后采用回顧性心電門控進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像。掃描方向：頭-足；掃描范圍：自氣管分叉至心底水平；對(duì)比劑：碘帕醇（370mgI/ml）70～85ml，速率為4.5～5.5ml/s，應(yīng)用雙筒高壓注射器，隨后以相同速率注射生理鹽水50ml，人工智能觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：120kv，380mAs，螺距0.22～0.4（根據(jù)掃描時(shí)心率變化而改變），準(zhǔn)直0.6mm，重建層厚0.75mm，重建間隔0.5mm。

1.3后處理技術(shù) 將最佳收縮期和舒張期的薄層圖像傳到后處理工作站，應(yīng)用3D、Circulation及 Inspace軟件分別進(jìn)行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）及容積再現(xiàn)（VR），由2位有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師共同分析，多方位旋轉(zhuǎn)觀察圖像，觀察冠狀動(dòng)脈的走向及變異（本研究不包括心機(jī)橋及竇房結(jié)動(dòng)脈變異）。

2 結(jié)果

5087例冠狀動(dòng)脈血管成像中共檢出冠狀動(dòng)脈變異139例，包括：冠狀動(dòng)脈起源異常98例，檢出率1.93%，其中冠狀動(dòng)脈高位開口35例（圖1），冠狀動(dòng)脈起自對(duì)側(cè)冠狀竇或?qū)?cè)冠狀動(dòng)脈25例（圖2），起自無冠竇3例，左主干缺如4例，單支冠狀動(dòng)脈4例，副冠狀動(dòng)脈（圓錐支單獨(dú)源于右冠竇）27例（圖3）；冠狀動(dòng)脈發(fā)育不良32例，檢出率0.63%，其中右冠狀動(dòng)脈發(fā)育不良12例（表現(xiàn)為右冠狀動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小），左冠狀動(dòng)脈發(fā)育不良20例（表現(xiàn)為左回旋支發(fā)育細(xì)小或缺如）；冠狀動(dòng)脈瘺9例（圖4），檢出率0.18%，其中冠狀動(dòng)脈右室瘺4例，冠狀動(dòng)脈左室瘺2例，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺3例。

3 討論

冠狀動(dòng)脈變異大體可分為起源異常、走行異常及終結(jié)異常三類?；颊呖蔁o明顯癥狀，也可出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、心悸、心律失常、眩暈、絞痛、心肌梗死甚至心源性猝死[1]。Girzadas等[2]研究表明這些癥狀與冠狀動(dòng)脈起源異常、心肌橋、走行異常及終結(jié)異常各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床常根據(jù)先天性冠狀動(dòng)脈變異是否引起臨床癥狀分為良性變異和惡性變異[3]。良性變異者，冠狀動(dòng)脈異常走行段一般不存在明顯的狹窄，對(duì)心肌供血無明顯影響，血流動(dòng)力學(xué)無明顯變化，一般不產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀，但惡性變異患者在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)易產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈血流障礙，產(chǎn)生明顯心肌缺血癥狀，重者導(dǎo)致猝死。

冠狀動(dòng)脈變異中以冠狀動(dòng)脈起源異常最常見，主要包括冠狀動(dòng)脈開口位置異?；騿沃Ч跔顒?dòng)脈。冠狀動(dòng)脈高位開口以右冠狀動(dòng)脈為多見，開口于乏氏竇嵴上方，沿主動(dòng)脈壁呈小于45°的銳角伸出，激烈運(yùn)動(dòng)后，產(chǎn)生主動(dòng)脈擴(kuò)張和心排出量增加，可進(jìn)一步導(dǎo)致冠脈開口閉塞，影響心臟血液供應(yīng)，通常導(dǎo)致猝死。冠狀動(dòng)脈發(fā)自對(duì)側(cè)冠狀竇包括右冠狀動(dòng)脈發(fā)自左冠狀竇（走行于升主動(dòng)脈與左室流出道之間，夾角變小，管腔受壓變窄），左冠狀動(dòng)脈起自右側(cè)冠狀竇，或單支冠狀動(dòng)脈開口于冠狀竇之間，異常的冠狀動(dòng)脈開口多呈裂隙狀，冠狀動(dòng)脈近端與主動(dòng)脈壁呈切線或銳角，在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)易產(chǎn)生冠脈血流障礙；且主動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈受到擠壓甚至阻塞，產(chǎn)生明顯心肌缺血癥狀，成為青少年運(yùn)動(dòng)員的潛在威脅；冠狀動(dòng)脈近段受兩大動(dòng)脈擠壓和痙攣而又缺乏側(cè)支循環(huán)，繼發(fā)性引起心室纖顫、猝死。單支冠狀動(dòng)脈變異指只有一支冠狀動(dòng)脈主干，開口于主動(dòng)脈左竇或主動(dòng)脈右竇，并分支為右冠脈和左冠脈主干或者分支為右冠脈、前降支、回旋支，此型變異容易并發(fā)先天性心臟病。同時(shí)，由于單支冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌供血儲(chǔ)備降低，當(dāng)心肌供血供氧需求量增加時(shí)，如劇烈運(yùn)動(dòng)或興奮時(shí)，可引起心肌缺血，這種潛在危險(xiǎn)性的冠狀動(dòng)脈變異臨床意義重大，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可使臨床醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和治療，特別是年輕的青壯年患者，避免劇烈運(yùn)動(dòng)引起猝死。而且冠狀動(dòng)脈起源異常對(duì)于心臟手術(shù)也有重要的指導(dǎo)意義，可避免手術(shù)意外損傷異常的冠狀動(dòng)脈。本組僅有限的隨訪資料中，尚未發(fā)現(xiàn)因冠狀動(dòng)脈起源異常所引起的猝死。

冠狀動(dòng)脈發(fā)育不良時(shí)由于一側(cè)冠狀動(dòng)脈主干發(fā)育細(xì)小，對(duì)心肌供血儲(chǔ)備功能降低，因此，當(dāng)運(yùn)動(dòng)或興奮時(shí)心肌供血供氧需求增加，可引起心肌缺血。

先天性冠狀動(dòng)脈瘺以右冠狀動(dòng)脈-右心、肺動(dòng)脈系統(tǒng)瘺多見，冠狀動(dòng)脈-左心系統(tǒng)瘺少見，表現(xiàn)為冠脈或其分支直接與心腔、肺動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈間異常溝通，冠狀動(dòng)脈因高壓力負(fù)荷易形成瘤樣擴(kuò)張，較大的瘺血流分流量大，可引起于冠狀動(dòng)脈的\"竊血現(xiàn)象\"，正常冠狀動(dòng)脈血流減少，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)或心臟疾病時(shí)，心肌易出現(xiàn)缺血缺氧，甚至發(fā)生心肌梗死乃至猝死。

多年來冠狀動(dòng)脈造影一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但在診斷冠狀動(dòng)脈變異中仍存在著局限性：冠狀動(dòng)脈異常的存在常使選擇性插管操作復(fù)雜化，易造成血管損傷、心包填塞等，使并發(fā)癥的發(fā)生率升高；還可因插管不到位而對(duì)某些冠脈變異難以顯示，從而造成漏診、誤診[4]。DSCT使 CT技術(shù)在冠狀動(dòng)脈成像上又邁上了一個(gè)新臺(tái)階，在診斷冠狀動(dòng)脈變異中具有無創(chuàng)、快速、不受心率影響的優(yōu)點(diǎn)， 還可直觀顯示正常及變異冠脈的形態(tài)、開口、走行、及與周圍血管和心腔的關(guān)系，對(duì)細(xì)小分支顯示清晰。研究表明CTA無論是對(duì)肺動(dòng)脈起源的冠脈變異， 還是對(duì)主動(dòng)脈起源的冠狀動(dòng)脈開口異常都具有較滿意的效果[4-6]，可以大大提高冠狀動(dòng)脈變異的診斷準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生和患者提供重要的信息。

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編輯/哈濤