肺活量法七氟烷誘導(dǎo)與丙泊酚靜脈注射誘導(dǎo)在成人腹腔鏡手術(shù)中麻醉效果的比較

摘要：目的 比較肺活量法高濃度七氟烷吸入誘導(dǎo)與丙泊酚靜脈注射誘導(dǎo)在成人腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果。方法 選擇腹腔鏡手術(shù)患者44例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡22～65歲，性別不限。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成兩組（n=22）：七氟烷吸入誘導(dǎo)組（S組）和丙泊酚靜脈誘導(dǎo)組（P組）。S組誘導(dǎo)采用肺活量法吸入8%七氟烷結(jié)合3L/min氧流量誘導(dǎo)至患者意識(shí)消失；P組采用丙泊酚、舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨依次誘導(dǎo)至患者意識(shí)消失。兩組麻醉誘導(dǎo)后均插入喉罩，連接呼吸回路行機(jī)械通氣；兩組術(shù)中均采用七氟烷吸入結(jié)合靜脈靶控輸注丙泊酚（靶控血漿濃度3～5μg/ml）維持麻醉。觀(guān)察指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前后即刻、置入喉罩前后即刻、手術(shù)開(kāi)始后（5min、15min、30min）和拔除喉罩時(shí)患者的HR、MAP、SpO2和PETCO2變化；觀(guān)察誘導(dǎo)過(guò)程中患者意識(shí)消失時(shí)間、置入喉罩前后即刻的不良反應(yīng)、一次置入喉罩成功率和氣道壓；觀(guān)察患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。結(jié)果 與P組比較，S組誘導(dǎo)時(shí)意識(shí)消失時(shí)間縮短（P<0.05）；置入喉罩前后，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率S組較P組明顯減少，且兩組不同不良反應(yīng)發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后蘇醒時(shí)間比較，S組的自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)較P組縮短（P<0.05）；兩組手術(shù)開(kāi)始后15min、30min時(shí)和拔出喉罩即刻的HR比較S組快于P組（P<0.05）；兩組麻醉誘導(dǎo)后、置入喉罩前后即刻以及手術(shù)開(kāi)始5min、15min后即刻患者的MAP比較，P組顯著低于S組（ P<0.05 ）。結(jié)論 與丙泊酚靜脈麻醉誘導(dǎo)相比，肺活量法七氟烷吸入具有更好的快速麻醉誘導(dǎo)和快速麻醉恢復(fù)效果，是腹腔鏡手術(shù)較理想的麻醉方法之一。

關(guān)鍵詞：肺活量法七氟烷誘導(dǎo)；全憑靜脈誘導(dǎo)；腹腔鏡手術(shù)；麻醉效果

腹腔鏡手術(shù)通常要求麻醉誘導(dǎo)迅速和快速獲得麻醉恢復(fù)，目前常采用靜脈麻醉用藥誘導(dǎo)，其特點(diǎn)是麻醉誘導(dǎo)效果確切，誘導(dǎo)期較少發(fā)生不良反應(yīng)，麻醉維持期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。而肺活量法七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)已早有報(bào)道[1]，其快速的麻醉誘導(dǎo)效果和快速的麻醉蘇醒期可較好地滿(mǎn)足門(mén)診短效手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和管理。而國(guó)內(nèi)目前少有人采納，因此，本研究擬與丙泊酚靜脈注射麻醉誘導(dǎo)作比較，評(píng)價(jià)肺活量法七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)在腹腔鏡手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲取本院倫理委員會(huì)同意，并與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。選擇擇期腹腔鏡手術(shù)（膽囊摘除、闌尾切除、疝氣修補(bǔ)）患者44例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡22～65歲，性別不限。術(shù)前禁食8h，禁水4h，所有入選病例術(shù)前不用藥；對(duì)已明確診斷有嚴(yán)重心腦血管疾患、代謝性疾病或生命體征不穩(wěn)定的患者，以及明確有呼吸道疾患、困難氣道的患者不納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成兩組（n=22）：肺活量法七氟烷吸入誘導(dǎo)組（S組）和丙泊酚靜脈注射誘導(dǎo)組（P組）。

1.2方法 患者入室后，水平仰臥于手術(shù)床，面罩吸氧（2L/min），開(kāi)通靜脈，連接Datex Cardiocap 5型監(jiān)護(hù)儀（Datex-歐美達(dá)公司，芬蘭），1h內(nèi)快速輸入林格氏平衡液500ml；主麻醫(yī)師與患者語(yǔ)言交流溝通，囑其進(jìn)行深呼吸練習(xí)，并指導(dǎo)患者在誘導(dǎo)時(shí)的配合環(huán)節(jié)。由麻醉助手準(zhǔn)備七氟烷濃度：關(guān)閉氧氣流量，排空回路氣體（儲(chǔ)氣囊和麻醉機(jī)風(fēng)箱癟陷最小化），此操作重復(fù)四次后，打開(kāi)七氟烷專(zhuān)用揮發(fā)罐（Dreager Medical AG CO.KG，德國(guó)）至8%；用橡膠手套套在螺紋管末端面罩氣囊緣（形成密封），打開(kāi)氧氣流量計(jì)直至儲(chǔ)氣囊和橡膠手套適度膨脹，再次關(guān)閉氧流量。

患者平靜面罩吸氧（氧濃度：FiO2>35%））5min后，S組患者面罩七氟烷吸入誘導(dǎo)開(kāi)始，8%七氟烷揮發(fā)罐濃度結(jié)合3L/min氧流量吸入同時(shí)囑患者深呼吸，誘導(dǎo)至患者意識(shí)消失（指令反應(yīng)、睫毛反射）和肌張力消失（患者放置在腹部的手臂自然滑落），繼續(xù)維持3%七氟烷結(jié)合2L/min氧流量2min；P組患者依次靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨2mg/kg麻醉誘導(dǎo)，注藥同時(shí)囑患者深呼吸，至致患者意識(shí)消失（觀(guān)察指標(biāo)同S組）2min。兩組均實(shí)施喉罩置入，喉罩定位至通氣流暢且無(wú)漏氣，聽(tīng)診雙側(cè)胸部呼吸音清晰，監(jiān)護(hù)儀呼氣末二氧化碳?jí)毫Γ≒ETCO2）呼吸波（梯形波）出現(xiàn)，連接歐美達(dá)Aespire7100型麻醉機(jī)（德恩-歐美達(dá)公司，芬蘭）。術(shù)中設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)通氣量（VC）10ml/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，維持氣道壓力（PAW）≦25cmH2O；PETCO2維持在30～40mmHg；機(jī)械通氣下用SlGO CP-660TCI型靜脈靶控泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司，中國(guó)）輸注丙泊酚（靶控血漿濃度3～5μg/ml）和七氟烷吸入維持麻醉，麻醉深度視血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況以調(diào)節(jié)七氟烷濃度控制；手術(shù)結(jié)束前10min關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 包括：①監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）（采用旁流型PETCO2監(jiān)測(cè)采樣器）；②觀(guān)察并記錄患者麻醉誘導(dǎo)后意識(shí)消失和置入喉罩并通氣的時(shí)間；③觀(guān)察并記錄患者誘導(dǎo)期間和置入喉罩期間嗆咳、屏氣、躁動(dòng)、血壓降低、血壓升高和喉支氣管痙攣等現(xiàn)象；④觀(guān)察并記錄術(shù)中PAW和術(shù)后蘇醒（自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)）時(shí)間。

置入喉罩前、后不良反應(yīng)發(fā)生（次數(shù)）為各組不同反應(yīng)發(fā)生合計(jì)次數(shù)，預(yù)設(shè)總發(fā)生率為100%，計(jì)算其每組發(fā)生率（%）：= 每組不良反應(yīng)次數(shù)合計(jì)/二組不良反應(yīng)次數(shù)合計(jì)×%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者經(jīng)有效溝通后均能配合麻醉誘導(dǎo)過(guò)程，合作率100%；兩組患者一般情況指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

與P組比較，S組誘導(dǎo)時(shí)意識(shí)消失時(shí)間縮短（P<0.05）；兩組一次置入喉罩成功率和氣道壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；置入喉罩前后，S組有嗆咳、屏氣、躁動(dòng)和喉痙攣發(fā)生，P組有嗆咳、躁動(dòng)、喉痙攣、低血壓和高血壓發(fā)生，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率P組較S組高，組間各不良反應(yīng)的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后蘇醒時(shí)間比較，S組的自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)較P組縮短（P<0.05），見(jiàn)表2。

兩組麻醉誘導(dǎo)后、置入喉罩前后即刻以及手術(shù)開(kāi)始5min、15min即刻患者的MAP比較，P組顯著低于S組（P<0.05）；兩組手術(shù)開(kāi)始后15min和30min時(shí)以及拔除喉罩后即刻的HR比較S組快于P組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

本研究結(jié)果表明，成人高濃度七氟烷吸入誘導(dǎo)與丙泊酚靜脈注射誘導(dǎo)比較，前者誘導(dǎo)時(shí)間縮短，誘導(dǎo)期和圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定；手術(shù)結(jié)束后的蘇醒時(shí)間比較，七氟烷吸入誘導(dǎo)法自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間均較丙泊酚靜脈誘導(dǎo)迅速，說(shuō)明高濃度七氟烷快誘導(dǎo)引起的快速麻醉效應(yīng)不僅在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到誘導(dǎo)期所需要的麻醉深度，縮短麻醉誘導(dǎo)期，而且使術(shù)后麻醉蘇醒期時(shí)間也顯著縮短，為選擇理想的腹腔鏡手術(shù)麻醉管理提供了臨床依據(jù)。

選擇快速誘導(dǎo)和快速蘇醒的麻醉方案是目前快通道麻醉在門(mén)診手術(shù)推薦的方法之一。而丙泊酚靜脈麻醉用藥以其確切鎮(zhèn)靜效果和較快的誘導(dǎo)及蘇醒時(shí)間被人們所熟知[2]。單次高濃度七氟烷呼吸誘導(dǎo)法與單次丙泊酚靜脈誘導(dǎo)法的比較已有報(bào)道[3]，其結(jié)果表明，丙泊酚誘導(dǎo)組的扣指（實(shí)驗(yàn)）終止和下頜松弛時(shí)間早于七氟烷誘導(dǎo)組，但兩組的誘導(dǎo)終點(diǎn)效果沒(méi)有差異，七氟烷聯(lián)合氧化亞氮-氧濃度誘導(dǎo)后的呼吸的屏氣恢復(fù)時(shí)間快于丙泊酚組。El-Radaideh 等[4]報(bào)道單次肺活量七氟烷吸入法的意識(shí)消失時(shí)間快于丙泊酚誘導(dǎo)組，而丙泊酚誘導(dǎo)期和氣管插管時(shí)的呼吸抑制發(fā)生率較高。高濃度七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)作為一種可選擇方法之一，其誘導(dǎo)快速、易于耐受和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)早有報(bào)道[1]。本研究采用肺活量高濃度七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)法與以上單次肺活量誘導(dǎo)法的結(jié)果一致。

七氟烷吸入濃度是麻醉誘導(dǎo)快慢的決定因素，隨著七氟烷濃度的增加意識(shí)消失時(shí)間明顯縮短[5]。誘導(dǎo)階段，要求患者在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入無(wú)意識(shí)狀態(tài)，采取的方法包括增加七氟烷吸入濃度和增加患者通氣量；氧氣攜帶著揮發(fā)罐中的七氟烷進(jìn)入患者血液循環(huán)，麻醉藥濃度直接影響進(jìn)入機(jī)體的藥量，而患者體內(nèi)血藥濃度的變化與每分鐘通氣量直接相關(guān)[6]。成人高濃度七氟烷誘導(dǎo)速度不受性別影響[7]，但隨年齡增長(zhǎng)而延長(zhǎng)。丙泊酚靜脈誘導(dǎo)速度主要依賴(lài)于其高脂溶性和快速的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布，單次丙泊酚誘導(dǎo)達(dá)到意識(shí)消失時(shí)間（一次臂-腦循環(huán)時(shí)間）只需41s[8]；但實(shí)際達(dá)到最大濃度效應(yīng)（機(jī)體再分配效應(yīng)）則需2min以上[9]。研究認(rèn)為增加通氣量可使丙泊酚誘導(dǎo)用藥量增加，原因與呼氣末二氧化碳分壓降低有關(guān)[10-11]。但本研究增加通氣量與丙泊酚誘導(dǎo)同步，且誘導(dǎo)期觀(guān)察無(wú)呼氣末二氧化碳分壓下降。

綜上所述，成人肺活量高濃度七氟烷吸入誘導(dǎo)與靜脈注射丙泊酚誘導(dǎo)比較，前者具有優(yōu)化麻醉誘導(dǎo)期和術(shù)后蘇醒期的麻醉效果，改善圍手術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，是腹腔鏡手術(shù)較理想的麻醉方法之一。

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編輯/哈濤