鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分析

鼻咽癌是我國南方最常見的頭頸部惡性腫瘤，放療是主要治療手段。隨著調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)的應(yīng)用，鼻咽癌5年局控率超過90%，但仍有局部失敗，其中以鼻咽、顱底或頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為主，出現(xiàn)腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移失敗的罕見?，F(xiàn)報道總結(jié)我院7例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年10月～2013年12月我院鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者398例，中位隨訪時間18個月（6～40個月）。隨訪過程中有7例患者出現(xiàn)腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 發(fā)生率約1.7%。此7例初治鼻咽癌患者，病理均為鼻咽未分化型非角化性癌，其中男性5例，女性2例，中位年齡46歲。按照08分期，T3N1M0，T3N2M0，T2N3M0期各1例，T4N2M0，T4N3M0各 2例，均為中晚期病例，N3患者占43%。4例有頸動脈鞘受侵及咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中 2例侵犯腮腺深葉），3例患者有頸部淋巴結(jié)包膜外侵（其中2例有II a或II b區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵，1例患者頸部巨大淋巴結(jié)融合>6cm），1例合并放療前有頸淋巴結(jié)切除活檢史，1例合并有頸淋巴結(jié)中藥外敷破潰史。放療均為全程調(diào)強(qiáng)放療。

1.2放療靶區(qū)定義和勾畫 靶區(qū)定義及勾畫參考ICRU第50，62號報告原則及2010鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)及劑量設(shè)計指引專家共識[1]。①腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）：？訩GTVnx為增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI顯示的鼻咽部腫瘤區(qū)和咽后淋巴結(jié)，？訪GTVnd為增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI顯示的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；②臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）：？訩高危區(qū)CTV1包括GTVnx +5-10mm（外放范圍根據(jù)臨床和解剖結(jié)構(gòu)特殊可適當(dāng)調(diào)整）+相應(yīng)鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm， ？訪低危區(qū)CTV2涵蓋CTV1，同時根據(jù)腫瘤侵犯位置和范圍適當(dāng)考慮包括鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎和斜坡（主要根據(jù)鼻咽解剖及腫瘤的生物學(xué)行為確定相應(yīng)的CTV）；③計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）：上述對應(yīng)各靶區(qū)外擴(kuò)3mm。同時對正常組織和器官如腮腺、脊髓、腦干、視交叉、視神經(jīng)、垂體、眼球、晶體和顳頜關(guān)節(jié)等逐一進(jìn)行勾畫，并限定安全劑量。

1.3靶區(qū)劑量 PGTVnx， PGTVnd的劑量為68～72Gy/30～33次；CTV1 60～64 Gy/30～33次、CTV2 50～56Gy/30～33次。其中6例患者50%腮腺體積DT <30Gy，1例>30Gy。

2結(jié)果

7例患者分別于調(diào)強(qiáng)放療后6，9，10，12，15，18，24個月經(jīng)體查或MR影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)耳前區(qū)腫物，直徑1～2.5cm不等。6例腫物位于腮腺淺葉，1例位于腮腺深葉。4例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實為腮腺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余3例經(jīng)放化療后縮小。2例合并鼻咽/顱底復(fù)發(fā)，1例合并頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，3例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例單純?nèi)俎D(zhuǎn)移為放療前漏診。2例行再程放療，5例接受姑息化療2～6個周期，1例單純?nèi)俎D(zhuǎn)移手術(shù)切除后治愈，3例化療后進(jìn)展死亡，余4例隨訪至今（2014年4月）存活。

3討論

初治鼻咽癌診斷時約80～90%的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2，3]，最多見的是上頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由上頸深順流而下，可達(dá)鎖骨上區(qū)，少數(shù)可有跳站轉(zhuǎn)移。發(fā)生于頸部的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區(qū)[2，3]，轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為95.5%、60.7%和34.8%，而發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率很低，文獻(xiàn)報道[3-5]約為0.9%～3.4%。腮腺淋巴結(jié)可分為深葉前葉兩組，大部分轉(zhuǎn)移位于腮腺淺葉淋巴結(jié)。，發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者絕大部分為中晚期病例，易早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]，腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌預(yù)后不良因素之一[4，5]。

迄今為止未見鼻咽癌常規(guī)放療后發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的報道，原因是鼻咽癌常規(guī)放療時，雙側(cè)腮腺均包涵在照射野內(nèi)，其劑量接近甚至等同于腫瘤劑量。但鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放療中，在腮腺沒有受侵的情況下，為保護(hù)腮腺唾液分泌功能，通常設(shè)定50%的腮腺體積劑量不超過30 Gy，雙側(cè)腮腺均處于低劑量區(qū)，尤其是腮腺淺葉更處于低劑量區(qū)，因此少數(shù)患者可能通過上述機(jī)制并發(fā)腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。羅京偉等[6]2007年首次報道3例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。吳隆秋等[5]曾提出鼻咽癌發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素是：①頸部淋巴結(jié)巨大（>6cm）伴包膜外侵；②IIa、IIb區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵融合；③咽旁間隙腫瘤占據(jù)緊鄰腮腺；④既往曾行頸部干預(yù)。本組研究7例患者均至少具備上述高危因素之一，支持上述結(jié)論。吳隆秋等[5]認(rèn)為對具有上述高危因素的患者，可能存在亞臨床腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議對此類患者慎重腮腺保護(hù)。但筆者認(rèn)為目前報道的鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移案例數(shù)量甚少，發(fā)生率低，如何在腮腺保護(hù)與預(yù)防腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間取舍，尚需進(jìn)一步探討研究。

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