小議《傷寒論》在發(fā)汗護理中的指導(dǎo)意義

摘要：《傷寒論》中發(fā)汗有四層含義：①臨床癥狀；②辨證指征；③邪氣外達途徑；④治病方法；并且從發(fā)汗的適應(yīng)癥、禁忌癥、發(fā)汗方法、注意事項及護理等方面做了論述。

關(guān)鍵詞：發(fā)汗；中醫(yī)；傷寒論；臨床護理

中醫(yī)古代四大經(jīng)典著作《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證理論，為中醫(yī)的理法方藥奠定的了基礎(chǔ)，同時對臨床護理工作也有一定的指導(dǎo)意義，筆者作為中醫(yī)科護士，臨床工作中需要運用中醫(yī)護理知識及技巧，故需要閱讀中醫(yī)典籍，在學(xué)習(xí)《傷寒論》的過程中對傷寒論中關(guān)于汗法的護理小有體會，故撰成小文以供同學(xué)共進。

《傷寒論》中多個條文體到汗，且在不同的條文中汗的意義也不一樣，筆者總結(jié)一下大致有以下幾種意義：

1發(fā)汗情況可以提示邪氣/疾病的性質(zhì)

如中風(fēng)有汗而傷寒無汗；如\"太陽病，發(fā)熱，汗出……名為中風(fēng)\"[1]，而太陽傷寒典型癥狀麻黃湯證的表現(xiàn)則是\"頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者。\"[1]蓋太陽中風(fēng)以風(fēng)邪為主，風(fēng)為陽邪，其性開泄，其感人后多玄府開泄，為表虛之候，故自汗出；而傷寒以寒邪為賊，寒為陰邪，其性凝滯，人體受邪后玄府閉而肌腠緊，為表實之證；汗出無道，故無汗也。因其癥候不同，護理方法也不同，因傷寒與中風(fēng)皆有發(fā)熱，臨床多用物理降溫，而冰敷可理解為人為寒邪，若用于無汗發(fā)熱之證則會加重寒邪，冷水擦拭身體亦然；二法用于太陽中風(fēng)之候則會導(dǎo)致寒邪隨玄府入表，進而關(guān)閉玄府肌腠，使風(fēng)邪無外出之路，從而形成風(fēng)寒之候，表現(xiàn)在臨床上就是冰敷或冷水擦拭身體后體溫下降后迅速回升。故在臨床護理中外感發(fā)熱疾病需慎用冰敷及冷水擦拭降溫。臨床上可選用溫水擦拭身體，溫水蒸發(fā)時可以帶走熱量，從而降低體溫，同時溫水本身具有開泄玄府的作用幫助邪氣外達，從而避免閉門流寇之風(fēng)險。

2提示機體陰陽偏甚從而指導(dǎo)臨床護理工作

中醫(yī)認為汗為心液，心主一身之陽，故發(fā)汗與否亦能反應(yīng)陽氣的盛衰，陽氣偏盛，則鼓動有力，津液隨其外達而成汗，若陽氣虛衰，無力鼓動津液，則無汗如仲景言：\"脈浮而遲，面熱赤而戰(zhàn)惕者，六七日當(dāng)汗出而解……遲為無陽，不能作汗，其身必癢也。\"（《傷寒論·辨脈法》）[1]。同理，根據(jù)陰陽相互制約的性質(zhì)，陰盛制陽，陽外達無力則無汗，陰弱無力制約陽氣則有汗，如桂枝湯證之\"陰弱者汗自出\"。在臨床護理中，有汗無汗也可作為判斷陽氣盛衰的指征，具體體現(xiàn)床位的安排及室內(nèi)溫度的控制，如陽實/陰虛有汗者，室內(nèi)溫度不宜過高，以免陽愈盛而陰愈虛，進而加重病情；而陽虛/陰盛無汗者則需室內(nèi)溫度宜溫暖，以助其陽而抑其陰；如此可免虛虛實實之忌。

3汗為邪氣外達的表現(xiàn)

縱觀《傷寒》、《金匱》二書，仲景都將汗作為判斷邪氣外達與否的指征，無論表虛表實都以發(fā)汗為要，其桂枝、麻黃、柴胡、青龍等等方皆以發(fā)汗為要。而發(fā)汗的目的是調(diào)和營衛(wèi)，驅(qū)邪外出，如：\"以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈\"[1]。臨床上可講出汗與否作為判斷疾病轉(zhuǎn)歸的指征，如發(fā)汗后，體溫下降、脈和緩則提示預(yù)后較好；反之發(fā)汗后體溫不降、脈躁急則預(yù)后較差。

同時仲景在《傷寒論》中擴大了汗的范疇，將鼻衄納入了汗的范疇；如：\"太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已，微除，其人發(fā)煩目瞑。劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。\"[1]又言\"太陽病，脈浮緊，發(fā)熱身無汗，自衄者愈。\"[1]成無己對在注解這兩條條文是認為其理為風(fēng)寒在經(jīng)，不得發(fā)汗，郁而變熱，迫血妄行，衄則熱隨血散。由此可見在傷寒論中衄與汗都是邪氣外達的表現(xiàn)，故衄亦稱為紅汗。提示在臨床護理工作中，見到發(fā)熱患者鼻衄在報告給醫(yī)生的同時需檢測其體溫，若其體溫下降則可能提示預(yù)后轉(zhuǎn)歸較好。

綜上所述，《傷寒論》中\(zhòng)"汗\"在診療外感發(fā)熱中具有相當(dāng)重要的意義。但發(fā)汗亦須遵循辨證論治原則，首先發(fā)汗需溫：這個溫有兩重含義：①發(fā)汗亦溫和，不宜過猛烈，即小汗則可，不需大汗，如其在桂枝湯將息法中言：\"遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓\"[1]，發(fā)汗過猛如大汗淋漓則\"病必不瘥\"；同樣麻黃湯雖發(fā)汗之力較桂枝湯強，但仲景其將息如前法，即桂枝湯將息法，仲景所言將息法可看著現(xiàn)代臨床護理的概念。②藥性宜溫，仲景發(fā)汗多以麻黃、桂枝、干姜、細辛等辛溫之品發(fā)汗，但不以過于辛熱，如其在桂枝湯將息之法中最后強調(diào)禁五辛、酒酪等物既是防止此類物加藥物之熱性，使汗出過多。所以在外感發(fā)熱患者的護理過程中觀察汗量亦具有重要意義。

其次發(fā)汗需掌握其具體指征：張仲景在運用汗法有嚴格的指征，在條文中多次此運用\"宜\"、\"可\"、\"當(dāng)\"、\"不可\"等詞語。如\"脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。\"[1]\"脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之\"，[1]\"脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯\"[1]等。總得來說，若患者正氣未損、邪氣在表可發(fā)汗；正氣受損、邪氣入里則慎用發(fā)汗，如\"假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知之然？以榮氣不足，血少故也\"[1]。汗為心液，屬陰；其來源與體內(nèi)津液，錯誤的發(fā)汗必然后導(dǎo)致體內(nèi)津液平衡失調(diào)，進而出現(xiàn)軀體癥狀，如\"若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉目閏，此為逆也。\"[1]在大青龍湯的將息法中，進一步解釋這句話\"汗多亡陽\"，蓋脈微弱為正氣受損，汗出惡風(fēng)為表虛有邪，此類患者氣血虧虛，發(fā)汗則使其津液更損，故證見筋肉失于濡養(yǎng)之候。

由此可見《傷寒論》中從發(fā)汗的適應(yīng)癥、禁忌癥、方法、藥物、發(fā)汗的程度都有論述，為發(fā)汗的臨床護理提供了理論指導(dǎo)。

參考文獻：

[1]漢·張仲景.傷寒論[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，1981：12，5，57，68，69，72-74。

編輯/孫杰