老年過(guò)敏性紫癜13例臨床誤診分析

摘要：目的 分析老年患者過(guò)敏性紫癜的臨床特點(diǎn)及臨床誤診的原因。方法 回顧性分析我院3年來(lái)收治的13例老年過(guò)敏性紫癜的診治情況，統(tǒng)計(jì)誤診原因、種類。結(jié)果 13例患者誤診情況：①急性闌尾炎2例（15.4%）；②急性腎炎2例15.4%）；③風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例（23.0%）；④細(xì)菌性痢疾1例（7.7%）；⑤急性腹膜炎1例（7.7%）；⑥出血壞死性腸炎1例（7.7%）；⑦急性胃腸炎1例（7.7%）；⑧藥疹2例（15.4%）。結(jié)論 對(duì)老年癥狀不典型的疾病應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行全面體格檢查，動(dòng)態(tài)觀察和鑒別癥狀，盡可能做到早診斷，早治療。

關(guān)鍵詞：老年患者；過(guò)敏性紫癜；誤診；變態(tài)反應(yīng)

過(guò)敏性紫癜是一種血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及胃炎為主要臨床表現(xiàn)。多發(fā)生于2～8歲的兒童，男性多于女性。典型病例以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，特征性的皮疹為略高出皮膚的蕁麻疹或粉紅色斑丘疹，壓之不退色。臨床診斷一般并不困難。但老年患者臨床癥狀不典型，或以腹痛、血便、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀的關(guān)節(jié)型、腹型、腎型、混合型等常被誤診。我院2010年1月～2014年3月收治了13例被誤診的老年過(guò)敏性紫癜患者，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 13例中男9例，女4例，年齡60～78歲。紫癜出現(xiàn)前有腹痛6例，關(guān)節(jié)腫痛3例，發(fā)熱5例，血便2例，嘔吐3例，血尿3例，腹瀉1例。周身皮膚、黏膜出現(xiàn)不典型皮疹2例，病程2～3 w 9例，1～3個(gè)月3例，1年1例。起病前有上呼吸道感染史7例，進(jìn)食牛肉及蝦各2例，服藥物后出現(xiàn)不典型皮疹2例。誤診時(shí)間2～3 d 8例，5～7 d 4例，60 d 1例。

1.2方法 13例患者血常規(guī)：Hb 80～120 g/L ，WBC>10×109/L，嗜酸性細(xì)胞增高8例，血沉增快11例，血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及抗ASO正常。尿蛋白（+）2例，RBC （+） 2例，顆粒管型1例，尿素氮增高2例，肌酐增高1例。胃鏡檢查6例，結(jié)腸鏡檢3例，各有1例鏡下可在十二指腸粘膜或結(jié)腸粘膜上見(jiàn)到散在性紫癜，并合并糜爛、出血。腹部平片檢查7例，3例提示有小液平面，為炎性病變。

1.3誤診疾病 ①急性闌尾炎2例（15.4%）；②急性腎炎2例15.4%）；③風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例（23.0%）；④細(xì)菌性痢疾1例（7.7%）；⑤急性腹膜炎1例（7.7%）；⑥出血壞死性腸炎1例（7.7%）；⑦急性胃腸炎1例（7.7%）；⑧藥疹2例（15.4%）。

1.4典型誤診病例

1.4.1誤診為急性胃腸炎1例 患者男性，70歲。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性絞痛，重時(shí)伴嘔吐。稀便3～5次/d，便后腹痛減輕。查體：周身皮膚無(wú)皮疹，除腹部壓痛外，其余未見(jiàn)明顯異常。門診診斷為急性胃腸炎，于感染科給予抗感染解痙止痛治療5 d未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。第6 d于四肢、胸腹部出現(xiàn)少數(shù)紫癜。血液科會(huì)診診斷為過(guò)敏性紫癜，給予地塞米松、鹽酸異丙嗪抗過(guò)敏治療，癥狀當(dāng)日緩解，繼續(xù)治療5 d痊愈出院。

1.4.2誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例 患者因膝、踝、腕等關(guān)節(jié)游走性疼痛于門診就診2個(gè)月，均以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療，但病情無(wú)緩解，后出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹、疼痛，不能行走，左側(cè)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)大片瘀斑，中間出現(xiàn)水泡。查抗ASO正常，尿蛋白（+）。請(qǐng)腎內(nèi)科、血液科會(huì)診考慮過(guò)敏性紫癜，給予地塞米松、抗組織胺藥物和西咪替丁等治療，癥狀逐漸消失，住院10 d后痊愈出院。

1.4.3誤診為出血壞死性腸炎患者1例 因腹痛，間斷嘔吐咖啡色物，便血2 d入院。查體：腹部膨隆，全腹壓痛。胃鏡、腸鏡檢查：鏡下可在十二指腸粘膜或結(jié)腸粘膜上見(jiàn)到散在性大片瘀斑，并合并糜爛、出血。腹部平片提示有小液平面，為炎性病變。診斷為出血壞死性腸炎。經(jīng)正規(guī)治療無(wú)效，至第3 d發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下肢、腹壁散在紫癜。診斷過(guò)敏性紫癜腹痛，經(jīng)給予靜脈注射地塞米松，2 d后腹痛消失，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗過(guò)敏治療5 d后痊愈出院。

2討論

過(guò)敏性紫癜的病因仍不清楚，感染、食物、藥物等都可以作為致敏因素，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入機(jī)體后，通過(guò)速發(fā)型超敏反應(yīng)，導(dǎo)致血管炎性反應(yīng)。本病多發(fā)生于小兒及青壯年，老年患者發(fā)病相對(duì)較少，且老年患者大多數(shù)合并其他系統(tǒng)疾病，癥狀不典型診斷困難。過(guò)敏性紫癜診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，部分輔助檢查對(duì)診斷有一定的幫助。臨床上缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是造成誤診的主要因素。

典型的皮膚型過(guò)敏性紫癜診斷并不困難，多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為過(guò)敏性紫癜具有特征性的皮疹。實(shí)踐證明在臨床工作中患者的病情錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化。過(guò)敏性紫癜分為單純皮膚型、關(guān)節(jié)型、腎型、腹型、混合型及少見(jiàn)型。腹型、或者混合型的患者腸粘膜顯著水腫、出血，重者可發(fā)生粘膜潰瘍，紫癜出現(xiàn)前常易誤診為各種急腹癥[1]。我們分析的13例老年患者，腹部癥狀占46.1%（6/13）。大多數(shù)腹型過(guò)敏性紫癜患者伴有腹瀉，尤其是排柏油樣便，與一般急腹癥不 同[2]。但是需要提醒我們臨床醫(yī)生的是，如果臨床中發(fā)現(xiàn)腹痛與紫癜不相一致者，經(jīng)抗組胺藥或皮質(zhì)激素[3]治療腹痛不能緩解，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，或者腹部觸及異常包塊，應(yīng)該請(qǐng)外科會(huì)診，決定是否行手術(shù)治療，以免造成腸壞死或穿孔[4-5]。

輔助檢查對(duì)診斷有較大的幫助，但是，由于老年患者大多合并其它系統(tǒng)慢性疾病，輔助檢查結(jié)果有一定的局限性和相對(duì)性，所以忽視或過(guò)分依賴輔助檢查均可能造成誤診。當(dāng)我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)某些檢查結(jié)果與患者癥狀不能完全復(fù)合時(shí)應(yīng)作全面系統(tǒng)分析。如果詳盡的病史，全面、系統(tǒng)的查體；扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，不能滿足于原發(fā)病的診斷，就要拓寬診斷思路，考慮繼發(fā)病、少見(jiàn)病，不典型病例的可能。提高對(duì)老年患者非典型臨床表現(xiàn)的過(guò)敏性紫癜的認(rèn)識(shí)是減少誤診的關(guān)鍵。

作為臨床醫(yī)生，我們有責(zé)任不斷總結(jié)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)，減少誤診。盡我們所能做到早診斷，早治療，提高治愈率，為廣大患者的健康保駕護(hù)航。

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編輯/肖慧