淺析某基層醫(yī)院抗菌藥物不合理應用原因及對策

抗菌藥物對控制、預防和治療各種感染性疾病和圍手術(shù)期感染都起到了重要作用。但也出現(xiàn)了抗菌藥物因品種、劑量選擇錯誤；給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理；無指征的治療用藥及預防用藥等不合理應用的情況較為嚴重。現(xiàn)對某醫(yī)院抗菌藥物應用存在的問題進行全面剖析，在抗菌藥物應用過程中的不同環(huán)節(jié)加強組織和管理，進行針對性監(jiān)測和反饋，是目前醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵所在[1]。

1抗菌藥物不合理應用原因

1.1藥品管理制度不完善、監(jiān)督管理力度不夠 雖然抗菌藥物已被納入處方管理，應在醫(yī)師或藥師指導下使用，而實際工作中有時患者是醫(yī)師的領(lǐng)導者，隨需開藥，同時患者在藥店也能隨意買到處方藥。目前，因抗菌藥物品種過多，存在一藥多名或重復命名的情況，在臨床應用過程中，很可能造成抗菌藥物亂用、錯用的不良后果。

1.2醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的原因 一些醫(yī)療單位考慮自身的經(jīng)濟利益，希望藥品收入越多越好，而藥品中抗菌藥物又是收入的主要來源，醫(yī)療單位的現(xiàn)實情況是抗菌藥物濫用的基礎。

1.3臨床醫(yī)師不合理用藥 臨床醫(yī)師不合用藥原因較復雜，①是與抗菌藥物專業(yè)知識不足有關(guān)。目前還不能全面實現(xiàn)抗菌藥物合理應用的繼續(xù)教育，醫(yī)師獲取重要衛(wèi)生信息的渠道較少，藥品標簽提供不了更多的準確信息，每一位醫(yī)師對抗菌藥物的認知也存在著很大的差異，在給藥劑量、給藥途徑及給藥時間上都存在或多或少的不規(guī)范情況。②是臨床醫(yī)師經(jīng)驗性用藥所占的比例相當大，甚至全憑經(jīng)驗用藥。用藥指征不明確，病原學送檢率相對較低，甚至不具備送檢條件，在這種劣勢的工作條件下，臨床醫(yī)師也只有全憑經(jīng)驗用藥。在當前醫(yī)患關(guān)系緊張的形勢下，為了保險起見而不耽誤患者病情，隨意擴大抗菌藥物使用范圍、時間及療程，導致了耐藥性的產(chǎn)生，增加了不良反應的發(fā)生率，醫(yī)院相關(guān)職能部門也無法監(jiān)控。由于抗菌藥物專業(yè)知識不足和經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，不少醫(yī)務人員為患者開出超出實際要求的高檔抗菌藥物，這也是目前抗菌藥物濫用的原因之一。

1.4患者認識的誤區(qū) 隨著經(jīng)濟生活水平的提高，對健康的要求也越來越高，但絕大多數(shù)患者對醫(yī)療過程缺乏了解，對于疾病和藥物的基本態(tài)度有失科學性，認為藥物越高檔越好，越貴越好，一味依賴高檔抗生素，而忽視其帶來的不良負面作用，要求醫(yī)師開具高檔抗菌藥物。藥品企業(yè)為了追求利潤，在大眾媒體大量刊播抗菌藥物廣告，夸大其治療作用，在一定程度上誤導了患者。

1.5臨床藥學人員未發(fā)揮作用 目前，抗菌藥物的選擇很大程度上取決于醫(yī)師的經(jīng)驗和藥品廣告及商家的促銷，而醫(yī)院的臨床藥學人員未能起到應有的作用，未能提供足夠的藥學服務，臨床藥學的監(jiān)管對影響臨床藥效的各種原因和結(jié)果并沒有產(chǎn)生多大的影響。

2醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物不合理應用的現(xiàn)象主要表現(xiàn)以下兩方面

圍手術(shù)期預防用抗菌藥物不合理有以下兩方面。

2.1預防用藥時間過長及更換頻率過快 案例1：住院號：[12070116]主要診斷：腰5骶1椎間盤突出并椎管窄狹。行腰5骶1開窗減壓，椎間盤部分摘除術(shù)（備注：該患者入院時血象正常），術(shù)前30 min-術(shù)后預防手術(shù)切口感染用頭孢硫脒2.0g ivgtt 7 d。案例2：住院號：[12050131]主要診斷：右側(cè)股骨頸骨折，行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（備注：該患者入院時血象正常），術(shù)前應用青霉素，640萬uQd ivgtt 5 d。術(shù)前30 min-術(shù)后第4 d預防用替卡西林克拉維酸鉀3.2 g ivgtt Q 12 h；術(shù)后第9 d、第10 d用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g Bid ivgtt。案例1分析：該病例屬I類切口手術(shù)，患者入院時無其他基礎疾病且無任何感染跡象，自術(shù)前30 min-術(shù)后預防手術(shù)切口感染用頭孢硫咪，靜滴，7 d。預防手術(shù)切口感染時間太長。案例2分析：屬于I類切口手術(shù)，術(shù)前預防用藥5 d，預防用藥時間過長；自術(shù)前30 min開始-術(shù)后預防手術(shù)切口感染用藥共7 d，從入院時開始-患者出院共用藥3種抗菌藥物，其中青霉素的特點：窄普抗生素，主要用于革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬及螺旋體等，屬繁殖期殺劑，其殺菌作用與組織中藥物濃度和T>MIC時間有關(guān)，必要時可適當增加用藥劑量和（或）給藥次數(shù)[2]?？死S酸為廣譜抗生素，屬β內(nèi)酰胺酶抑制劑，其作用機制：對β內(nèi)酰胺酶的活性位點具有高親和力，能與該位點催化中心相結(jié)合，競爭性抑制的方式使β內(nèi)酰胺酶失活?？死S酸的PK特性與廣譜青霉素阿莫西林和替卡西林相似，與該兩種廣譜青霉素聯(lián)合應用可有效防止它們被β內(nèi)酰胺酶滅活，雖然能明顯增強其抗菌活性[3]。但結(jié)合該病例應考慮為術(shù)前、術(shù)后預防用藥時間過長（7 d）、更換過頻，易產(chǎn)生耐藥性。另外，I類切口手術(shù)一般不需預防使用抗菌藥物，確需使用的，總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h[4]。只要在手術(shù)開始至縫合完畢這段時間人體的抗菌藥物血濃度達到有效范圍，就可抵御術(shù)后可能因手術(shù)過程中細菌污染引起的感染。實際上圍手術(shù)期大量應用抗菌藥物并不能有效地降低術(shù)后切口的感染率[5]。

2.2預防用藥起點偏高 圍手術(shù)期預防用抗菌藥物起點高，是目前國內(nèi)抗菌藥物應用中普遍存在的問題。其直接后果是導致了多重耐藥菌的出現(xiàn)和內(nèi)源性感染的發(fā)生。如住院號：[13040145]主要診斷：①右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)股骨髁骨折。②左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（中度）。第一次手術(shù)：右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，第二次手術(shù)：右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)右股骨髁上骨折手法復位+外支架固定術(shù)，第二次術(shù)后用亞胺培南西司他丁1.0 ivgtt Q 12h 3 d）。分析：預防手術(shù)部位感染需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用藥物。頭、面、頸、胸、腹壁、四肢遠端手術(shù)，可能污染的細菌多為G+菌。手術(shù)預防用藥一般不選用頭孢菌素第三、四代，應用頭孢菌素第一、二代及廣譜青霉素類藥即可[6]；更何況此病例行第二次手術(shù)為\"右股骨髁上骨折手法復位+外支架固定術(shù)\"，更不必預防用高檔抗菌藥物。

3應對策略

3.1優(yōu)化抗菌治療 指對于有應用抗菌藥物指征的細菌感染者，根據(jù)病情（分層），結(jié)合當?shù)丶毦幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物，并給予最佳的劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、給藥時間和療程，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最好的療效，并盡可能地避免和防止耐藥菌產(chǎn)生，節(jié)藥醫(yī)療費用[7]。

3.2優(yōu)化抗菌治療的內(nèi)容

3.2.1盡可能獲取致病菌的信息。

3.2.2盡早給予合理的初始經(jīng)驗治療。

3.2.3根據(jù)PK/PD選擇適當?shù)目咕幬锓N類和給藥方法。

3.2.4在療效相似的情況下首選安全性好、副作用小、符合衛(wèi)生-經(jīng)濟學的抗菌藥物。

3.2.5重視全身治療、感染部位徹底引流和非菌藥物治療。

3.3成立醫(yī)院藥事管理委員會，并落實加強宏觀管理責任制。

3.3.1職責明確，分工合作，履行職責。

3.3.2加強知識培訓，提高抗菌藥物合理用藥能力 積極開展抗菌藥物合理應用繼續(xù)教育與培訓。藥學專家針對抗菌藥物新知識、藥物的藥效學與藥代動力學、細菌耐藥機制等內(nèi)容舉辦形式多樣化的專題講座，對抗菌藥物濫用及其后果以實例行分析講解；對每批新上崗的住院醫(yī)生進行崗前培訓，內(nèi)容主要包括各類抗菌藥物特點，選藥原則，各部位常見病原菌，細菌耐藥性和耐藥現(xiàn)狀等。醫(yī)務部門對臨床一線醫(yī)務人員定期進行用藥知識考核，將合理使用抗菌藥物知識培訓納入再教育學分及醫(yī)療績效考核管理。

3.3.3充分發(fā)揮醫(yī)務部、控感科行政管理職能，強化質(zhì)量控制 醫(yī)務部、控感科定期或不定期對臨床應用抗菌藥物使用督導，并將其結(jié)果進行全院通報、公示，對不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象及時予以糾正，對典型病例組織全院討論。將臨床科室各項抗菌藥物合理使用指標、病原學送檢情況等作為醫(yī)療質(zhì)量綜合評價內(nèi)容來抓，并納入全面醫(yī)療質(zhì)量管理。

3.3.4充分發(fā)揮藥劑部門監(jiān)督指導作用 藥劑科定期對全院抗菌藥物使用情況進行分析，匯總，反饋臨床科室并進行持續(xù)整改。

3.3.5加強微生物室質(zhì)量建設 為了提高病原學檢測陽性率，縮短藥敏試驗時間，使臨床科室能夠及時根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，科學選用抗菌藥物及給藥劑量，以減少經(jīng)驗用藥。

綜上所述，要加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用的管理，促進抗菌藥物合理應用可以有效控制細菌耐藥，是提高醫(yī)療質(zhì)量和加強醫(yī)療安全的重要保證。而抗菌藥物合理應用管理又是一項復雜的系統(tǒng)工程，抗菌藥物的不合理應用也是一個世界性問題，因牽涉到社會的各個方面，政府機構(gòu)、藥監(jiān)部門、醫(yī)藥銷售部門、新聞導向、公民素質(zhì)等都可能在其中起著正面或負面的影響。需要政府重視，全社會共同努力，社會各部門通力合作，采取綜合干預措施，才能完成此項艱巨復雜的任務，才能切實做到提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實現(xiàn)為人民提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

參考文獻：

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].釋義和抗菌藥物臨床應用培訓教材，67.

[2]殷凱生.實用抗感染藥物治療學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：269.

[3]殷凱生.實用抗感染藥物治療學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：342.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部合理用藥專家委員會《抗菌藥物臨床應用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應用培訓教材，642.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].釋義和抗菌藥物臨床應培訓教材，68.

[6]徐秀華.臨床醫(yī)院感染學[M]修訂版.長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2005：638-653.

[7]殷凱生.實用抗感染藥物治療學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：7.編輯/張燕