早產(chǎn)兒的管理

胎齡<37w出生的新生兒稱早產(chǎn)兒。隨著圍生期醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒出生率不斷上升，存活者的體重和孕周不斷降低。由于體重極低、胎齡極小、各個器官發(fā)育極不成熟，早產(chǎn)兒的患病率和死亡率極高，遠(yuǎn)期發(fā)育障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常發(fā)育的新生兒。早產(chǎn)兒的搶救和治療過程給家庭和社會帶來極其嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會心理負(fù)擔(dān)，不能不引起人們的重視。本文作者在兒科工作20多年，現(xiàn)將對早產(chǎn)兒的管理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 出生前的管理

了解導(dǎo)致早產(chǎn)的原因、提高預(yù)防意識、減少其出生率是擺在產(chǎn)科面前的重要課題。

1.1發(fā)生早產(chǎn)的危險因素

1.1.1多胎妊娠 多胎妊娠是引起早產(chǎn)兒出生的重要高危因素。多胎妊娠胎兒有著與單胎妊娠胎兒不同的發(fā)展規(guī)律，其平均孕周較單胎妊娠明顯縮短[1]。多胎妊娠每增加一個胎兒，預(yù)產(chǎn)期約平均提前2～3w[2]。隨著促排卵藥物的應(yīng)用和體外受精技術(shù)的不斷提高，多胎兒的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。

1.1.2妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓疾病基本病理變化是全身小動脈痙攣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身多臟器功能受損。不僅因胎兒胎盤血循環(huán)不良直接影響胎兒供氧和生長發(fā)育，同時考慮到危及孕婦的安全不得不提前終止妊娠。

1.1.3胎膜早破 胎膜早破是導(dǎo)致早產(chǎn)的重要危險因素。因胎膜破裂、羊水過少、臍帶受壓、胎兒窘迫、宮內(nèi)感染等，常導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。

1.1.4其他產(chǎn)科因素 先天子宮發(fā)育異常、胎盤早剝和前置胎盤也常常是引起胎兒窘迫、胎兒生長受限、早產(chǎn)的危險因素。

1.2妊娠期預(yù)防

1.2.1母體治療 實施產(chǎn)前健康教育干預(yù)，規(guī)范促排卵藥物的管理及輔助生育技術(shù)的應(yīng)用；已經(jīng)發(fā)生多胎妊娠者施行多胎妊娠減滅術(shù)控制妊娠胎兒的數(shù)量來改善胎兒預(yù)后。

1.2.2胎兒監(jiān)護(hù) 孕晚期應(yīng)加強(qiáng)胎兒、胎盤功能的監(jiān)測，進(jìn)行電子胎心監(jiān)護(hù)，胎心過緩、基線變異消失、NST無反應(yīng)型、出現(xiàn)晚期減速或重度變異減速往往是胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧的圖形。B超及彩色多普勒超聲檢查也能準(zhǔn)確反映臍血流阻力，B超同時也在早期診斷胎盤早剝、前置胎盤、胎兒畸形中起到重要作用。

1.2.3宮內(nèi)治療 對早產(chǎn)不可避免的孕婦，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，不僅促進(jìn)胎肺成熟，加速肺泡表面活性物質(zhì)生成，降低早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，還能降低早產(chǎn)兒心室內(nèi)出血及顱內(nèi)缺血發(fā)生率，從而改善早產(chǎn)兒的預(yù)后。

2 出生時的管理

分娩時產(chǎn)科兒科聯(lián)合共同搶救治療早產(chǎn)兒是改善早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期預(yù)后的重要舉措。

2.1積極復(fù)蘇 新生兒出生時復(fù)蘇的時機(jī)與實效性對預(yù)后至關(guān)重要。產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生要密切合作，做到復(fù)蘇過程迅速、輕柔而奏效，時時對復(fù)蘇效果進(jìn)行仔細(xì)評估，最大限度的使新生兒復(fù)蘇達(dá)到最佳效果。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中也同樣重要，且對復(fù)蘇結(jié)局和病情恢復(fù)均有很大影響，不僅僅只是移送。

2.2保暖 出生時的保暖對成功復(fù)蘇和預(yù)后起首要作用，胎兒體溫永遠(yuǎn)高于母親，多在38℃。有資料表明，產(chǎn)房中有很多早產(chǎn)兒體溫低于36℃，轉(zhuǎn)入ICU時就更低，這種低體溫與死亡率和發(fā)病率相關(guān)。因此，無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，要做到當(dāng)胎兒離開宮腔的瞬間即采取保暖措施。所以應(yīng)提前提高產(chǎn)房溫度到27℃～28℃，準(zhǔn)備好開放式遠(yuǎn)紅外床和暖包及預(yù)熱嬰兒培養(yǎng)箱。娩出后應(yīng)馬上擦干水分，并用干燥、預(yù)熱的毛毯包裹，盡量不裸露，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的嬰兒培養(yǎng)箱中。及時清除口鼻粘液，無菌條件下結(jié)扎臍帶。一般不必去除皮膚上可保留體溫的胎脂。

2.3復(fù)蘇用氧 對經(jīng)皮血氧飽和度低于85%～87%并有呼吸困難者，應(yīng)給予吸氧。有證據(jù)表明，開始復(fù)蘇氧濃度為0.3不僅提供足夠的氧而且并發(fā)癥更少[3]。但如果有效通氣持續(xù)90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)考慮用100%氧，切勿遲疑不決。

2.4通氣策略 通氣時頭部須輕度仰伸，吸凈口鼻后輕輕捏動復(fù)蘇氣囊即見胸廓抬舉，隨之膚色漸漸轉(zhuǎn)紅，四肢也開始活動。 對有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等可予氣管插管，機(jī)械通氣。根據(jù)早產(chǎn)兒的成熟度氣管內(nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)。

2.5復(fù)蘇用藥 早產(chǎn)兒因胸壁太薄故一般不輕易采用胸外心臟按壓而主張用藥。腎上腺素優(yōu)先考慮靜脈滴劑量，但在危急和未建立靜脈通路時仍可氣管內(nèi)給藥。目前仍建議用0.01～0.03mg/kg[4]。碳酸氫鈉一般不推薦使用，只在嚴(yán)重窒息且其他復(fù)蘇手段無效、復(fù)蘇延長的特殊情況下可考慮使用。有學(xué)者提出，對早產(chǎn)兒可用生理鹽水充分?jǐn)U容糾正代謝性酸中毒，且可降低高鈉和高滲血癥的風(fēng)險[5]。

2.6預(yù)防感染 分娩全程均要預(yù)防感染，嚴(yán)格無菌操作。

3 出生后的管理

早產(chǎn)兒不宜母嬰同室，均應(yīng)送人高危新生兒室進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

3.1一般護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)具備高度責(zé)任心，且具有豐富學(xué)識及經(jīng)驗，對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、穿衣、試表及換尿布等工作需在嬰兒培養(yǎng)箱中輕柔完成，避免不必要的檢查及移動，以減少醫(yī)護(hù)刺激。

3.2保暖 早產(chǎn)兒在嬰兒培養(yǎng)箱中，箱溫應(yīng)保持在中性溫度?；?qū)⑾錅卣{(diào)節(jié)至使早產(chǎn)兒右上腹部皮膚的溫度在36.5℃。

3.3供氧 勿常規(guī)使用，僅在發(fā)生青紫及呼吸困難時才予吸氧，氧濃度以30%～40%為宜，或測定動脈血氧分壓值，監(jiān)測該值在13.33kpa內(nèi)尚屬安全。且不宜長期持續(xù)使用。

3.4腦室內(nèi)出血的藥物預(yù)防 目前主張對早產(chǎn)兒出生后6h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用苯巴比妥，可降低腦室內(nèi)出血及嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的發(fā)生。靜脈推注苯巴比妥負(fù)荷量為20mg/kg.d，24h后予維持量5mg/kg.d，共5d。

3.5防止低血糖發(fā)生 低血糖易引起腦損傷，導(dǎo)致低血糖腦病，造成不可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

3.6喂養(yǎng) 早期對早產(chǎn)兒進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)是促進(jìn)其追趕生長的主要措施[6]。因此，對能進(jìn)食的早產(chǎn)兒應(yīng)首選母乳喂哺，不能喂哺者可由母親 擠出乳汁經(jīng)鼻飼或口飼喂哺。30d后加人乳強(qiáng)化劑，可持續(xù)到體重至少2000g。其次為人乳，但捐獻(xiàn)奶中以成熟乳居多，成熟乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒并不合適。因此，若無早產(chǎn)母乳或早產(chǎn)人乳，則應(yīng)予市售的專用于早產(chǎn)兒的配方奶為好。早產(chǎn)兒配方奶一般用到早產(chǎn)兒體重達(dá)5000g時，可換用標(biāo)準(zhǔn)配方奶。每天詳細(xì)記錄出入量、準(zhǔn)確測量體重，以便分析、調(diào)整喂養(yǎng)方案，滿足能量需求。

3.7維生素及鐵劑的供給 由于早產(chǎn)兒體內(nèi)各種維生素及鐵的儲存量少，生長又快，因此完全用母乳或人乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒需另外補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)及鐵。早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，應(yīng)根據(jù)配方奶的成分來決定添加與否。不能經(jīng)胃腸內(nèi)喂養(yǎng)者，應(yīng)進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)。

3.8預(yù)防感染 為護(hù)理中極為重要的一環(huán)。需做好早產(chǎn)兒室的日常清潔消毒工作。用具要無菌，每天更換氧氣瓶、吸引器、培養(yǎng)箱中的濕化用水。要嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度、無菌技術(shù)操作。護(hù)理人員按期做鼻咽拭子培養(yǎng)，感染及帶菌者應(yīng)調(diào)離早產(chǎn)兒室工作。早產(chǎn)兒中有感染者宜及時治療。有傳染病者及時隔離。

4 隨訪和預(yù)后

出院后隨訪，仍然是早產(chǎn)兒的整個治療中不可缺少的組成部分，對于早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，最大程度地減少不良預(yù)后，保證其能夠健康成長等方面十分重要。也是對住院期間監(jiān)護(hù)和治療結(jié)局的檢驗和評估，并且可以依據(jù)隨訪后發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重合并癥回顧檢討早期監(jiān)護(hù)和治療過程中值得改進(jìn)的問題，并為相關(guān)的研究積累資料。

總之，降低早產(chǎn)兒的出生率，減少早產(chǎn)兒死亡率及并發(fā)癥，改善早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期預(yù)后的任務(wù)十分艱巨，只有各級政府、婦女保健機(jī)構(gòu)、產(chǎn)科、新生兒科等各個部門大力合作，共同努力，加強(qiáng)孕期、圍生期保健，減少和避免孕母、胎兒的危險因素，做到提前預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期干預(yù)將是降低早產(chǎn)兒出生率、改善早產(chǎn)兒預(yù)后的重要舉措。

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編輯/哈濤