急性膽源性胰腺炎52例的臨床觀察

摘要：目的 觀察急性膽源性胰腺炎的臨床特點(diǎn)及治療效果。方法 回顧性分析2011年2月～2014年2月我院收治的52例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料，手術(shù)治療10例，非手術(shù)治療42例。結(jié)果 42例患者經(jīng)保守治療后病情好轉(zhuǎn)出院，10例手術(shù)術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院。結(jié)論 急性膽源性胰腺炎早期均可行非手術(shù)治療，且效果滿意。待胰腺炎癥、水腫、膽道梗阻解除后再行手術(shù)治療，可減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：急性胰腺炎；膽源性胰腺炎；膽道梗阻；臨床觀察

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是最常見(jiàn)的胰腺疾病，也是外科常見(jiàn)急腹癥之一，其中最常見(jiàn)的是膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）。ABP由膽管疾病誘發(fā)，包括膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)病及先天性膽總管囊腫等多種疾病，治療分為非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療，我院自2011年2月～2014年2月收治的52例ABP患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組52例急性膽源性胰腺炎患者，其中男34例，女18例；年齡18～70歲，平均年齡（56.5±4.2）歲，臨床上有不同程度的上腹痛、發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐及黃疸等癥狀，體格檢查：均有體溫升高，體溫>38.5℃者15例，根據(jù)臨床癥狀、體征、血淀粉酶檢查及影像學(xué)檢查（B超或CT）確診為ABP。

1.2ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①上腹部疼痛，同時(shí)伴有壓痛。②血淀粉酶或尿淀粉酶異常增高。③血清膽紅素>40 mg/L或AKP>225 U/L，或ALT>75 U/L。④B超或CT檢查提示膽總管下端結(jié)石，膽總管不同程度擴(kuò)張和急性胰腺炎改變。⑤排除其他原因引起的胰腺炎（酒精性、高鈣血癥、高脂血癥和外傷）。30例患者既往有明確膽石癥病史，經(jīng)影像學(xué)檢查及手術(shù)證實(shí)有膽囊結(jié)石12例，膽總管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石7例（其中出現(xiàn)梗阻性黃疸3例）、肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，膽總管囊腫2例。

1.3病例分型 本組病例根據(jù)病情及有無(wú)膽道梗阻可分為輕型非梗阻30例、輕型梗阻6例、重型非梗阻12例及重型梗阻4例。

1.4方法 ①保守治療，輕型非梗阻與重型非梗阻患者共42例均給予非手術(shù)治療，包括禁飲食、胃腸減壓、吸氧、解痙；補(bǔ)液、糾正酸堿平衡失調(diào)，防止水電解質(zhì)紊亂及休克；抑制胰腺分泌及應(yīng)用胰酶抑制劑（生長(zhǎng)抑素等）；改善胰腺微循環(huán)及預(yù)防感染應(yīng)用抗生素等。②手術(shù)治療，輕型梗阻與重型梗阻患者共10例在上述保守治療的基礎(chǔ)上，均及時(shí)采取措施解除膽道梗阻，其中6例患者行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）及鼻膽管引流術(shù)（ENBD），4例行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。

2結(jié)果

ABP不伴有膽道梗阻的42例患者經(jīng)非手術(shù)保守治療后病情好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)胰腺假性囊腫、胰腺膿腫及胰腺壞死等并發(fā)癥，平均住院（16.5±7.2）d；其中8例在病情穩(wěn)定后2～4w行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）切除病灶，術(shù)后恢復(fù)好，治愈出院。ABP伴有膽道梗阻的10例患者中，6例行內(nèi)鏡治療，經(jīng)ERCP檢查后均發(fā)現(xiàn)膽總管有大小不等單枚或多枚結(jié)石，1次取盡8例，2次取盡2例，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，平均住院（20.2±7.6）d，全部治愈出院，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，其中國(guó)內(nèi)40%～52%與膽道疾病有關(guān)[2]，由此引起的急性胰腺炎稱為急性膽源性胰腺炎（ABP）?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，急性膽源性胰腺炎主要發(fā)病機(jī)制是膽道結(jié)石移行排出過(guò)程中引起短暫的壺腹部梗阻，膽管高壓，膽道感染或Oddi括約肌功能障礙，使膽汁返流入胰管，導(dǎo)致胰管及胰泡破裂，胰液外滲，破壞了胰液正常防御機(jī)制的結(jié)果[3]。

ABP一旦確診，主要依靠影像學(xué)檢查鑒別有無(wú)膽道梗阻[4]。超聲是最經(jīng)典的檢查方法，缺點(diǎn)是敏感性低，對(duì)微小結(jié)石很難發(fā)現(xiàn)，尤其是膽總管末端的結(jié)石因腸內(nèi)氣體及腹部脂肪的干擾沒(méi)有良好的聲窗對(duì)比，難以確切顯示結(jié)石，只能發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張等結(jié)石梗阻的間接征象。CT是臨床上常用的影像學(xué)檢查方法，敏感性較高。ERCP能直接使膽管顯影，清晰顯示膽管全貌和結(jié)石的大小、部位及數(shù)目。但ERCP為侵入性檢查，不能作為常規(guī)檢查。

對(duì)于輕型急性膽源性胰腺炎的治療，現(xiàn)在的意見(jiàn)較為統(tǒng)一，既早期非手術(shù)治療，病情緩解后，可擇期手術(shù)，去除病因，而對(duì)于重癥急性膽源性胰腺炎，因其病情復(fù)雜，早期手術(shù)的并發(fā)癥率、死亡率較高，早期非手術(shù)治療，則可能因膽胰排流障礙，不能及時(shí)通暢引流，使得膽道感染和胰腺炎癥持續(xù)加重，并繼發(fā)器官功能衰竭甚至死亡，這給臨床上治療重癥急性膽源性胰腺炎帶來(lái)了困難和矛盾，解除梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎癥、代謝支持是治療此病的4大關(guān)鍵。對(duì)于已證實(shí)ABP伴有膽道梗阻者應(yīng)在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上早期解除梗阻。研究表明，ABP嚴(yán)重程度與梗阻因素持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，及早解除膽道梗阻，終止高壓膽汁進(jìn)入胰腺，常規(guī)引流是治療關(guān)鍵。對(duì)ABP不伴有膽道梗阻者主要采用非手術(shù)治療，生長(zhǎng)抑素類藥物和新型有效抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)等其他相關(guān)輔助治療可以有效控制病情；對(duì)伴有膽道梗阻者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上應(yīng)早期內(nèi)鏡治療解除梗阻，通暢引流，EST取石及ENBD常能取得良好效果。

總之，筆者認(rèn)為急性膽源性胰腺炎早期均可行非手術(shù)治療，且效果滿意。待胰腺炎癥、水腫、膽道梗阻解除后再行手術(shù)治療，可減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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[4]朱小建，葛林.急性膽源性胰腺炎外科治療方法的臨床探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（1）：21.

編輯/許言