129例社區(qū)獲得性肺炎老年患者臨床分析

摘要：目的 分析老年患者社區(qū)獲得性肺炎（CAP）臨床資料，為臨床診治提供依據(jù)。方法 回顧性研究129例老年CAP患者的臨床資料，分析其基礎疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)、病原菌分布、藥敏試驗及疾病轉歸等情況。結果 老年CAP患者合并多種基礎疾病，臨床表現(xiàn)多樣，白細胞多正常但粒細胞多升高，單側或雙側病變，病原菌以G-桿菌為主，耐藥程度不同，積極治療后轉歸良好。結論 基礎疾病多、臨床表現(xiàn)不典型是老年CAP的特點。早期診斷，早期使用抗生素治療，加強營養(yǎng)支持治療，可以提高治愈率，降低病死率。

關鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；老年；分析

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是一種臨床常見的疾病[1]。文獻報道CAP的年發(fā)病率約為2%～12%，在老年人群中的發(fā)病率更高[2]。本研究對2012年12月～2013年12月因CAP住院的老年患者臨床資料進行回顧性研究，分析老年患者CAP的臨床特征，為臨床治療提供資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年12月～2013年12月收治的129例老年CAP患者，所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》的診斷標準[3]。其中男性70例，女性59例，均為老年患者，年齡60～94歲，平均（76.39±2.65）歲。

1.2方法 主要是抗感染治療，所使用的抗菌藥物主要有氟喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢菌素、哌拉西林及萬古霉素等，具體使用藥物根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果進行適當調整。配合于止咳、化痰、解痙、吸氧、抗休克、糾正酸堿平衡及電解質紊亂等治療措施，如有需要，部分患者使用呼吸興奮劑、強心劑、利尿劑及機械通氣等治療。同時積極治療基礎疾病及并發(fā)癥，并采取對癥支持治療等綜合治療措施，療程在2～4 w。

1.3分析指標 詳細詢問并記錄患者基礎疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)、病原菌分布、藥敏試驗及疾病轉歸等指標進行統(tǒng)計分析。

2結果

2.1基礎疾病 患者合并有多種基礎疾病，主要是合并有高血壓者52例（40.3%），合并有冠心病者41例（31.8%），合并有腦血管疾病者33例（25.6%），合并有慢性阻塞性肺疾病者28例（21.7%），合并有糖尿病者27例（20.9%），合并有良惡性腫瘤者19例（14.7%），合并有慢性腎功能不全者10例（7.8%）。

2.2臨床表現(xiàn) 患者有多種不同的臨床表現(xiàn)，乏力95例（73.6%），咳嗽87例（67.4%），其中咳膿痰74例（57.4%），氣促68例（48.9%），發(fā)紺38例（29.5%），胸痛22例（17.1%），神志改變19例（14.7%）?；颊咧委熐捌骄w溫為（37.5±1.8）℃，肺部聞及干濕啰音111例（86.0%）。

2.3實驗室檢查 白細胞計數(shù)多正常，平均末梢血白細胞計數(shù)為（7.1±2.1）×109/L，但粒細胞計數(shù)多升高，中性粒細胞計數(shù)增高93例（72.1%）。另可見貧血，轉氨酶升高，肌酐尿素氮升高等表現(xiàn)。

2.4影像學表現(xiàn) 肺部X線平片或胸部CT均可見不同程度的疾病改變，多見為多發(fā)斑片、索條改變、紋理增多、陳舊結核病灶等。病變累積雙側者48例（37.2%），左側47例（36.4%），右側34例（26.4%），合并有胸腔積液21例（16.3%）。

2.5病原菌分布 患者治療前行病原菌痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)者119例（送檢率85.6%），共檢出病原菌58株，檢出率為48.7%，其中肺炎克雷白菌24株（41.4%），銅綠假單胞菌13株（22.4%），大腸埃希菌9株（15.5%），肺炎鏈球菌7株（12.1%），鮑曼不動桿菌5株（8.6%）。

2.6藥敏試驗 G-桿菌對頭孢類不同程度耐藥，對左氧氟和環(huán)丙沙星50%敏感，對頭孢他啶敏感，對亞胺培南95%敏感；G+對青霉素類藥存在耐藥，對萬古霉素和碳青霉酶烯類敏感。

2.7疾病轉歸 經(jīng)過2～4 w時間的治療，共治愈79例（61.2%），好轉41例（31.8%），死亡9例（7.0%）；平均住院時間為（20.5±4.7）d。

3討論

3.1老年患者CAP的臨床特點 我國每年肺炎患者約為250萬例，其中老年患者約占70%[4]。老年患者CAP發(fā)生率高可能和以下因素有關：年齡的增長，老年人各臟器功能逐漸降低，免疫功能低下，肺泡彈性減弱，支氣管纖毛運動降低，防御感染能力下降，加之臥床、誤吸等易患因素增多，致使機體對細菌的易感性增強，易于感染而引發(fā)肺炎。老年人合并的基礎疾病較多，如腦血管疾病、糖尿病、腎功能衰竭等患者多長期臥床，呼吸道引流不暢易致墜積性肺炎；因原有基礎疾病使活動受限，當某一器官病變或功能減退時，其他臟器的病變必然會影響抵抗力。肺炎發(fā)生后使基礎疾病惡化，二者的癥狀與體征交織在一起，很容易造成誤診和漏診，如腎功能不全影響藥物的代謝和藥物的治療用量，增加其毒副作用，是肺炎預后的危險因素[5]。老年人由于各臟器功能減退、免疫能力下降以及氣道結構改變、功能減退等原因，造成防御能力下降。加上老年患者多合并基礎疾病如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，容易因長時間臥床、呼吸道天然屏障障礙而引起墜積性肺炎、呼吸道內條件致病菌長期定植等。這些因素均可促進肺部感染的發(fā)生。由于老年患者各器官機能減退，并且伴發(fā)多種基礎疾病，因而重癥CAP病例較多。隨著我國社會老齡化趨勢加劇，CAP的發(fā)病率也逐年增加，成為老年患者死亡的主要原因之一。慢性基礎疾病成為老年患者CAP的重要危險因素并使臨床表現(xiàn)不明顯[6]。老年CAP患者起病隱匿，除了有發(fā)熱、咳嗽、咳痰外，還可表現(xiàn)為消化道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，尤其容易并發(fā)神經(jīng)精神癥狀如意識障礙、表情淡漠、反應遲鈍等，其原因可能是由于老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)減退，出現(xiàn)肺炎和發(fā)熱時，容易引起腦細胞功能障礙而出現(xiàn)意識障礙。本研究顯示，老年CAP患者的基礎疾病以高血壓、冠心病、腦血管疾病、營養(yǎng)不良、糖尿病最為常見，且多種疾病并存。本研究中的9例死亡患者，均有不同程度的心、腦、腎等基礎疾病，CAP加重了這些臟器的功能衰竭，最終導致死亡。老年CAP癥狀多種多樣，乏力、咳嗽、咯痰、氣促、發(fā)紺、神志改變及胸痛等癥狀均可見。實驗室及輔助檢查方面，老年CAP患者X胸片或CT呈現(xiàn)有雙肺或多葉改變，有的伴胸腔積液。白細胞總數(shù)可升高、減低或正常。

3.2老年CAP患者的病原學特點 本研究中85.6%的患者進行了病原學培養(yǎng)。結果顯示老年CAP患者的病原菌以G-桿菌為主，常見為肺炎克雷白菌，銅綠假單胞菌等，這與相關文獻報道結果相符[7]。老年CAP患者伴隨的基礎疾病會對病原學結果產(chǎn)生影響。因此，在治療老年CAP患者時，尤其是患者合并COPD、腦血管后遺癥、糖尿病及支氣管擴張疾病時，應該選用針對革蘭氏陰性細菌的抗菌素。

3.3治療及轉歸 ①老年CAP的抗菌素經(jīng)驗用藥十分重要，應當在1h內選擇廣譜而強有力的抗菌藥物方案。初始多應用廣譜抗菌素治療或聯(lián)合應用抗菌素，特別是喹諾酮類與頭孢類聯(lián)合應用療效較好，應注意個體差異和老年患者藥物代謝特點，監(jiān)測肝、腎功能，避免長期應用抗菌素造成不良反應。一旦出現(xiàn)不明原因精神癥狀、消化道癥狀以及難以解釋的呼吸困難等，應盡早行影像學檢查（尤其是胸部CT）。②采取降階梯治療策略，結合CAP的診斷標準和多重耐藥病原菌感染危險因素等方面進行個體化選藥，適時實現(xiàn)初始經(jīng)驗治療向后續(xù)靶向性治療的轉換。③營養(yǎng)支持，以腸內營養(yǎng)為主，必要時鼻飼腸內營養(yǎng)液，維持水電解質及酸堿平衡等對老年CAP的治療及轉歸可起到重要作用。④基礎疾病的合理治療，是減少死亡率的基礎，必要時可應用免疫增強劑。

總之，應強調老年CAP患者的早期診斷并盡早根據(jù)經(jīng)驗合理使用抗菌素治療，同時應加強營養(yǎng)支持治療，使用免疫增強藥物，可以有效改善老年CAP的預后，提高治愈率，降低死亡率，減輕患者經(jīng)濟負擔，具有重要的臨床實際意義。

參考文獻：

[1]黃海輝，張嬰元，黃紹光，等.上海地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學調查[J].中國抗感染化療雜志，2013，13（6）：321-322.

[2]Baudouin SV. The pulmonary physician in critical care 3： critical care management of community acquired pneumonia[J]. Thorax，2012，67（3）：267-269.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：199-201.

[4]張光明，王仁凡. 老年肺炎預防的研究進展[J].國外醫(yī)學社會醫(yī)學分冊，2013，30（1）：39-41.

[5]徐斌斌.老年人社區(qū)獲得性肺炎臨床特點及影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（2）：153-154.

[6]殷凱生.老年人社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療[J].實用老年醫(yī)學，2004，18（1）7-9.

[7]孫鐵英，劉兵，揚敏.社區(qū)獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2005，24（2）：100-101.編輯/肖慧