1例副腫瘤綜合征患者的診治體會

摘要：目的 報道1例副腫瘤綜合征患者的臨床資料，探討其臨床特點，以期在臨床中不斷提高診療水平，規(guī)范診療思路，早期明確病因，最大程度的使患者受益。方法 臨床回顧1例副腫瘤綜合征患者臨床表現(xiàn)，頭顱MRI，胸部影像學(xué)資料，及治療效果。結(jié)果 患者亞急性起病，病情進(jìn)行性加重，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主并先于腫瘤的發(fā)現(xiàn)。結(jié)論 副腫瘤綜合征合并肺癌是副腫瘤綜合征中最常見一種類型，但在臨床診療中，神經(jīng)系統(tǒng)常為首發(fā)癥狀，易誤診為腦血管病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因此，需要提高診療水平，有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征；肺癌；臨床診療思維

1 臨床資料

患者為70歲女性，因\"頭暈，視物成雙2個月，吞咽費(fèi)力1個月\"入院，2個月前，（2013年8月15日）患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物成雙，到當(dāng)?shù)卦\所診斷為：\"貧血\"，予以輸液治療（具體不詳）無明顯好轉(zhuǎn)。8d后（2013年8月23日）到武漢紅橋腦科醫(yī)院就診，行頭顱MRI示：右額，顳葉頂葉交界性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室三角旁及半卵圓中心白質(zhì)缺血灶，初步診斷為：\"腦梗塞\"，患者及家屬因家庭原因未住院，在外院輸注川芎嗪針2d，5d后，因視物模糊，在愛爾眼科醫(yī)院就診，診斷為：\"球后視神經(jīng)炎？\"，予以雙樟柳注射液顳部注射，無明顯好轉(zhuǎn)。其間曾在（2013年8月28日）湖北咸寧市第一醫(yī)院TCD：椎基底動脈血流速增高，頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈輕度硬化，左側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成。近1個月來，患者吞咽費(fèi)力，進(jìn)食差，雙耳聽力下降明顯，伴咳嗽，咳痰，言語不清，四肢無力，無抽搐，無意識水平下降，休息后無好轉(zhuǎn)，為求診到我院住院治療?；颊呒韧夤苎撞∈?0余年，每年冬季均有發(fā)作。育有5子女，喜煙酒，否認(rèn)特殊病史。

1.1入院查體 體溫：36.8°C，脈搏：78次/min，呼吸：19次/min，血壓：110/80MMHG，神志清楚，構(gòu)音障礙，可切題，定向力正常，眼反射存在，左側(cè)咽腭弓稍低，抬舉稍困難，雙眼活動正常，左右側(cè)鼻唇溝等稱，口角不歪，伸舌居中，四肢肌張力正常，腱反射存在，四肢肌力5-級，四肢淺反射存在，雙巴氏征陰性。頸軟，克氏征陰性。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心臟節(jié)律齊，腹部軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。

1.2入院初步診斷 ①缺血性腦血管?。耗X梗塞？球麻痹？ ②呼吸道感染，予以改善循環(huán)，腦保護(hù)劑，抗感染對癥治療，患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：13.6×109/L↑，中性粒細(xì)胞：92.04%↑，血小板：68×109/L↓，尿常規(guī)：膽紅素：+，酮體可疑陽性，肝腎功能正常，血糖正常，血脂：正常，凝血功能：血漿纖維蛋白原：5.2G/L↑，（2-4G/L），APTT：21.4SEC↓（24-36SEC），痰培養(yǎng)：無致病菌生長，血腫瘤：（正常）CEA：1.0UG/ML，CA-199：1.58U/ML，CA-125：12.1U/ML，2013年9月16日頭顱MRI檢查提示：（右側(cè)小腦半球，頂深部及半卵圓中心見片狀長T1，長T2信號，抑水相為稍高信號，余腦室擴(kuò)大，腦溝，腦回，腦裂增寬加深）右側(cè)小腦半球及頂深部梗塞，腦萎縮，腦白質(zhì)缺血?；颊哳^顱影像學(xué)雖提示腦梗塞，但與體征不相一致，不考慮為責(zé)任病灶，雖經(jīng)對癥治療，病情有好轉(zhuǎn)，但是根據(jù)頭顱MRI，結(jié)合全身狀況，考慮定性為占位病變可能性較大，安排行胸部CT檢查提示：\"左上肺部占位病變考慮為腫瘤可能，雙下肺感染病變，以左側(cè)為重，雙胸膜粘連\"，行胸部64排CT證實肺部腫瘤?；颊叩绞∧[瘤醫(yī)院繼續(xù)治療。電話回訪：患者確診為肺部腫瘤，排除腦血管病，診斷為：副腫瘤綜合征

2 討論

副腫瘤綜合征是指 部分原發(fā)的惡性腫瘤引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，周圍神經(jīng)系統(tǒng)和（或）肌肉組織損傷的一組綜合征，其發(fā)病率不高。

臨床可先出現(xiàn)原發(fā)灶癥狀，（20.6%），也可以原發(fā)腫瘤和PNS同時發(fā)現(xiàn)（8.8%），但多數(shù)先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及其肌肉癥狀后才發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶（79.4%），有些病例在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后很長時間才發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，從出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀至發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶平均時間為（20±5個月）[2]。大多數(shù)副腫瘤綜合征是由腫瘤抗原和神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的蛋白發(fā)生自身交叉免疫反應(yīng)所致[1]。

本例患者從出現(xiàn)頭暈，到確診肺部腫瘤，病程共2個月，較臨床上報道副腫瘤綜合征發(fā)現(xiàn)平均時間縮短3個月，為較早的確診?；颊叱踉\頭暈無明顯好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)視物模糊，吞咽費(fèi)力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對于此類患者不能過早下診斷。

本病例能及早發(fā)現(xiàn)腫瘤，得益于醫(yī)者在實際的診療過程中，詳細(xì)的掌握病史，不斷回顧病史，前后聯(lián)系，將患者多發(fā)癥狀，與神經(jīng)系統(tǒng)定位征聯(lián)系起來，提出各種疑問，進(jìn)行相關(guān)檢查，最后證實符合鑒別診斷之一。因此，必須根據(jù)患者個體情況，制定相應(yīng)的診療計劃。

3 結(jié)論

通過該例患者，筆者感觸頗深，通過該病例，分析總結(jié)如下。

3.1重視神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基本診療思維，即：定位診斷與定性診斷，應(yīng)始終貫穿于診療過程中，而定位診斷更為重要，如定位診斷與影像學(xué)診斷不相符，不能解釋該疾病時，應(yīng)調(diào)整診斷思路，重新思維。

3.2鑒別診斷應(yīng)體現(xiàn)于整個疾病的診療過程中。

3.3作為臨床醫(yī)生應(yīng)不斷思索，不斷總結(jié)提高。

3.4當(dāng)患者未能明確診斷時，應(yīng)鼓勵患者及時隨診，以免延誤治療。

3.5該病例患者副腫瘤綜合征是免疫介導(dǎo)的，神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)異常通常在腫瘤之前出現(xiàn)，癥狀體征多種多樣，取決與受損部位。應(yīng)及時掌握相關(guān)專業(yè)知識，為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳健華，劉秀琴，郭玉璞，等.北京協(xié)和醫(yī)院1990～2000年副腫瘤綜合征住院病例總結(jié)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2002， 19（2）：96-97.

[2]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民出版社，2005：360-361.

編輯/哈濤