鏡像療法在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。近年來(lái)，隨著重癥監(jiān)護(hù)和綜合搶救技術(shù)的發(fā)展，腦卒中患者死亡率已顯著下降，而致殘率反逐步增高，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，如何改善腦卒中患者的功能障礙，提高其生存質(zhì)量，是廣大康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者關(guān)注的重要內(nèi)容。

目前，針對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)技術(shù)主要有：神經(jīng)發(fā)育技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、生物反饋、神經(jīng)肌肉電刺激、減重步態(tài)、運(yùn)動(dòng)想象、強(qiáng)制性使用、康復(fù)機(jī)器人等。上述技術(shù)中，主動(dòng)訓(xùn)練雖對(duì)患者康復(fù)發(fā)揮重要作用，但對(duì)運(yùn)動(dòng)功能有一定要求；被動(dòng)訓(xùn)練沒(méi)有患者的主動(dòng)參與，療效甚微；多數(shù)治療需特定的醫(yī)療設(shè)備，限制了臨床應(yīng)用。鏡像療法作為運(yùn)動(dòng)想象療法的一種，具有適用范圍廣、治療效果好、投入成本少等優(yōu)點(diǎn)，是一種具有良好應(yīng)用前景的腦卒中康復(fù)治療新方法。

1鏡像療法的產(chǎn)生及應(yīng)用領(lǐng)域

鏡像療法又稱(chēng)鏡像視覺(jué)反饋療法，1994年由Ramachandran教授最早將其應(yīng)用于截肢后幻肢痛的治療中，并于1996年公布了對(duì)其的第一項(xiàng)研究，表明了鏡像療法可減輕或消除幻肢痛。1999年，Altschuler在柳葉刀上發(fā)表文章，初步證實(shí)了鏡像療法在腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的積極作用。McCabe和Moseley分別于2003年和2004年對(duì)鏡像療法治療復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征進(jìn)行了研究，得出鏡像療法可以有效減輕CRPS疼痛的結(jié)論。Rosen 和Lundborg于2005年應(yīng)用鏡像療法治療周?chē)窠?jīng)損傷取得良好效果。之后關(guān)于鏡像療法的研究也主要集中于上述病癥的康復(fù)治療中。

2腦卒中的鏡像治療

2.1裝置與操作方法 早期鏡像療法是利用鏡盒裝置來(lái)進(jìn)行，將平面鏡直立于長(zhǎng)方形盒內(nèi)部的正中矢狀面上，盒子的頂面及靠近使用者的側(cè)面被移除。之后根據(jù)研究的不同需要，對(duì)鏡盒裝置進(jìn)行了多種設(shè)計(jì)，最簡(jiǎn)化形式為在患者面前沿正中矢狀面垂直放置一面鏡子。鏡子大小的選擇，以可以看到健側(cè)肢體在鏡子內(nèi)反射的所有活動(dòng)、但不能看到患側(cè)肢體為準(zhǔn)。

訓(xùn)練時(shí)患者將肢體對(duì)稱(chēng)地置于鏡子兩側(cè)，身體稍偏向健側(cè)以便能觀察鏡面上健側(cè)肢體反射出的鏡像、而患側(cè)肢體則被鏡子擋住不進(jìn)入視野，盡量使雙側(cè)肢體做一致的動(dòng)作，觀察健側(cè)肢體活動(dòng)在鏡面中的成像并將其想象成患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)。

2.2神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制 目前研究已經(jīng)證明鏡像療法在腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙治療中的積極作用，但其神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制尚不明確。討論的有：①習(xí)得性廢用的減輕：傳統(tǒng)理論認(rèn)為腦卒中后偏癱是中樞神經(jīng)不可逆損傷的后果，然而目前某些研究[1]指出，在神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷的同時(shí)，還可能存在可逆的功能受損，這是由于腦卒中后患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的減少及本體感覺(jué)的喪失，造成了大腦功能平衡移動(dòng)及區(qū)域重繪，產(chǎn)生習(xí)得性廢用，鏡像療法通過(guò)提供適當(dāng)?shù)囊曈X(jué)輸入，提高了患側(cè)肢體的存在意識(shí)，使廢用區(qū)域重新啟用，令平衡反向移動(dòng)，從而產(chǎn)生大腦結(jié)構(gòu)的使用-依賴(lài)性功能重組，減輕習(xí)得性廢用[2]。②鏡像神經(jīng)元機(jī)制：鏡像療法中的\"觀察與想象\"激活了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，其鏈接了大腦中的某種視覺(jué)運(yùn)動(dòng)回路，激活了動(dòng)作理解、動(dòng)作模仿、運(yùn)動(dòng)想象及運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)等重要的神經(jīng)生理學(xué)過(guò)程[3]，促進(jìn)了腦功能重組，從而改善運(yùn)動(dòng)功能。③PM理論：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中儲(chǔ)存的某種\"模式圖\"起著運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的作用，腦卒中患者盡管存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，但\"模式圖\"仍保存完整或部分存在，其在對(duì)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)想像中得到與實(shí)際活動(dòng)中同樣的強(qiáng)化[4]，從而改善運(yùn)動(dòng)控制協(xié)調(diào)性，提高運(yùn)動(dòng)技巧，加速和完善運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程。④視覺(jué)反饋機(jī)制：通過(guò)鏡像療法中\(zhòng)"看到患肢動(dòng)、而實(shí)際未動(dòng)\"的視覺(jué)錯(cuò)覺(jué)，不斷將運(yùn)動(dòng)信息從受損側(cè)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路輸入，通過(guò)皮層對(duì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)輸入的應(yīng)答，促進(jìn)了腦功能重組，誘發(fā)了隨意性運(yùn)動(dòng)。上述關(guān)于鏡像療法神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制的探討，仍需大量研究證實(shí)。

2.3研究現(xiàn)狀 1999年，Altschuler以9例患者為樣本，對(duì)鏡像療法改善偏癱上肢功能的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)組接受鏡像療法，2次/d，15 min/次；對(duì)照組以塑料板代替進(jìn)行同樣治療，4w后采用-3 to+3量表評(píng)估顯示鏡像療法能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并提高運(yùn)動(dòng)速度及準(zhǔn)確性。2008年，Yavuzer對(duì)40例腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，在傳統(tǒng)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組接受鏡像療法，對(duì)照組同樣以塑料板代替，30min/d，持續(xù)4w，并進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，采用Brunnstrom分期、MAS及FIM量表進(jìn)行評(píng)估，顯示鏡像療法能明顯改善腦卒中患者的手部運(yùn)動(dòng)功能，但對(duì)肌張力影響較小。之后對(duì)上肢的研究，先后有Cacchio的實(shí)驗(yàn)表明，鏡像療法能顯著改善腦卒中后伴CRPS I期患者的運(yùn)動(dòng)功能，并減輕疼痛，VAS評(píng)分低于對(duì)照組；Dohle的研究表明，鏡像療法早期運(yùn)用能明顯改善腦卒中患者的感知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，上肢動(dòng)作研究量表評(píng)分高于對(duì)照組；Michielsen的研究表明，鏡像療法能改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能，主要體現(xiàn)在Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表方面。Sutbeyaz S于2007年選取40例無(wú)踝背屈運(yùn)動(dòng)的腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，首次將鏡像療法應(yīng)用于腦卒中偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)治療中，實(shí)驗(yàn)選用Brunnstrom分期、MAS、功能性步行量表、FIM量表進(jìn)行評(píng)價(jià)顯示：實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組上述結(jié)果明顯改善。

國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究較晚，且數(shù)量少。2009年，朱琳對(duì)35例腦卒中患者進(jìn)行了手部鏡像治療的研究，實(shí)驗(yàn)前后采用Brunnstrom手運(yùn)動(dòng)功能分期、MAS及FIM量表評(píng)估，結(jié)果顯示鏡像療法能改善卒中后偏癱患者的手功能，降低手致殘率，但對(duì)緩解痙攣?zhàn)饔貌幻黠@。2011年，張洪翠的研究顯示，鏡像療法能改善偏癱患者患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能、減輕疼痛，但對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力及痙攣狀態(tài)無(wú)影響。同年，鄒智等的研究表明鏡像療法結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能改善腦卒中患者的上肢功能，但對(duì)日常生活活動(dòng)能力無(wú)影響。

現(xiàn)有資料顯示，鏡像療法可促進(jìn)腦卒中患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及日常生活活動(dòng)能力的提高，但由于研究量少、樣本量小、納入人群不統(tǒng)一、評(píng)估方法差異大及結(jié)局指標(biāo)評(píng)估時(shí)間不一致等因素的干擾，對(duì)該領(lǐng)域的研究還咎待深入和提高。

2.4 BOLD-fMRI技術(shù)在鏡像療法研究中的應(yīng)用 自20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的BOLD-fMRI技術(shù)為研究腦卒中后腦的可塑性改變提供了嶄新的研究手段，它可準(zhǔn)確、直觀地觀察到腦功能區(qū)的激活、消失或移位，對(duì)康復(fù)治療效果及預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義[5]。目前國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者將其應(yīng)用于鏡像療法對(duì)腦卒中的康復(fù)治療的研究中：Michielsen等的實(shí)驗(yàn)中選取了部分病例進(jìn)行對(duì)比，得出僅在鏡像組觀察到治療后激活轉(zhuǎn)向傷側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的結(jié)論；朱琳等的實(shí)驗(yàn)中選取了2例進(jìn)行fMRI非量化指標(biāo)的觀察：訓(xùn)練前fMRI顯示僅有非損傷側(cè)第一運(yùn)動(dòng)區(qū)被激活，鏡像療法后在傷側(cè)第一運(yùn)動(dòng)區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)及健側(cè)第一運(yùn)動(dòng)區(qū)均有高信號(hào)顯示。上述fMRI研究的結(jié)果均支持鏡像療法治療可以激活病變側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的結(jié)論；但目前其研究方法的局限性體現(xiàn)在：樣本量??；對(duì)比實(shí)驗(yàn)少；以定性觀察為主，未定量測(cè)定運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的激活體積，不能為實(shí)驗(yàn)提供客觀精確的量化指標(biāo)等。

2.5前景展望 鏡像療法是一項(xiàng)有效的康復(fù)治療技術(shù)，其設(shè)備簡(jiǎn)單、對(duì)場(chǎng)地要求不高、操作方法易掌握、副作用小，適合廣大基層醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，也適合恢復(fù)期患者在家中自主訓(xùn)練，不但提高了康復(fù)效率，也加強(qiáng)了患者的主動(dòng)性，符合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念。

另外，鏡像療法以其獨(dú)有的治療特點(diǎn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)康復(fù)治療的不足：①可早期介入軟癱期；②對(duì)遠(yuǎn)端肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效較好；③為臨床治療難度高的疼痛、感知覺(jué)障礙、偏側(cè)忽略等提供了有效方法；④其雙側(cè)肢體的訓(xùn)練更有利于整體康復(fù)；⑤可緩沖消耗體力較多的傳統(tǒng)康復(fù)治療。鏡像療法結(jié)合其它康復(fù)治療技術(shù)的綜合康復(fù)治療，符合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的要求。

雖然目前鏡像療法還存在適應(yīng)癥的合理選擇、治療的進(jìn)一步規(guī)范等問(wèn)題；在臨床應(yīng)用時(shí)也可能出現(xiàn)頭痛、惡心等副作用；也會(huì)因個(gè)體想像能力的差異，導(dǎo)致不同的治療效果，但它仍不失為一種具有良好應(yīng)用前景的腦卒中康復(fù)治療方法。盡管目前僅幫助了一小部分患者擺脫痛苦，但由于潛在適用患者的數(shù)量巨大，它依然值得我們進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用。今后，我們還需要進(jìn)行大樣本量的臨床試驗(yàn)及高質(zhì)量的研究，并從流行病學(xué)上考察適用人群，從而總結(jié)方法，并將其轉(zhuǎn)化成更加成熟、規(guī)范的技術(shù)，惠及廣大腦卒中患者。

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編輯/孫杰