軟組織條件欠佳的復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后功能鍛煉的探討

摘要：目的 探討軟組織條件欠佳的復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后是否有必要早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。方法 選擇復(fù)雜脛骨平臺骨折伴軟組織損傷患者29例，31例。隨機分為A，B兩組，A組術(shù)后48～72h內(nèi)即開始行膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉；B組延遲只術(shù)后5～6d開始膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉。分別比較兩組傷口愈合情況及后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 延遲鍛煉組的患者較早期鍛煉組的患者傷口愈合時間縮短，膝關(guān)節(jié)活動度及功能恢復(fù)情況兩者無差異。結(jié)論 軟組織條件欠佳的復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后，適當(dāng)推遲膝關(guān)節(jié)鍛煉時間有利于傷口的愈合，且不會影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺骨折；軟組織；膝關(guān)節(jié)功能

復(fù)雜的脛骨平臺骨折往往是由強大的暴力所致的粉碎性骨折。在治療和康復(fù)上都較一般類型的脛骨平臺骨折困難和復(fù)雜。此類骨折多伴有不同程度的軟組織損傷[1，2]，這與一貫提倡的術(shù)后早期功能鍛煉構(gòu)成康復(fù)及護理的矛盾。那么對于軟組織條件欠佳的此類骨折患者，是術(shù)后采取早期制動以利切口及軟組織愈合，還是采取早期膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)以最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能？我們通過比較我院近3年收治的31例病例，通過記錄傷口愈合（拆線）時間、內(nèi)固定情況及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，探討對于局部軟組織條件欠佳的復(fù)雜脛骨平臺骨折，是否有必要進行術(shù)后早期的功能練習(xí)。

1資料與方法

1.1一般資料 納入研究患者29例，共31例。男20例，女9例。年齡24～50歲，平均年齡46.2歲。致傷原因：車禍傷：16例，高處墜落傷4例，重物砸傷11例，均為閉合性損傷。依脛骨平臺骨折Schatzker分型，V型23例，VI型8例。按Tscherne軟組織損傷分類標(biāo)準(zhǔn)，均屬于Fr-C II。排除標(biāo)準(zhǔn)：營養(yǎng)不良、合并糖尿病、周圍血管疾病、合并顱腦損傷或昏迷不能主動配合治療、開放性骨折及未行急診手術(shù)者未納入。

1.2方法 急診行切開復(fù)位單側(cè)或雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)，一期關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗炎，脫水消腫治療，患者抬高并行下肢靜脈泵治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù) 31例患膝中，A組（早期訓(xùn)練組）：16例患膝在術(shù)后48～72h內(nèi)在醫(yī)師指導(dǎo)下開始進行CPM被動訓(xùn)練，練習(xí)角度及強度由主管醫(yī)師根據(jù)傷口情況嚴(yán)格控制。B組（早期制動組）：15例患膝早期僅行肌肉等長收縮練習(xí)，待術(shù)后5～6d后再開始行CPM被動訓(xùn)練。兩組患者術(shù)后其他治療及護理相同，密切觀察患肢血運及感覺，防止骨筋膜室綜合征發(fā)生。

1.4觀察指標(biāo)及統(tǒng)計分析 記錄患者的傷口愈合時間（以完全拆線為準(zhǔn)），有無感染，術(shù)后2w行X線復(fù)查骨折及內(nèi)固定情況。分別于術(shù)后4w，6w、18w及24w對患者進行隨訪，利用HSS膝關(guān)節(jié)功能評定表評價兩組膝關(guān)節(jié)功能。利用t檢驗比較早期訓(xùn)練組和早期制動組的差別。P<0.05定為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

所有患者均未出現(xiàn)傷口感染，無骨筋膜室綜合征及深靜脈血栓發(fā)生。內(nèi)固定可靠未見松動。

2.1傷口愈合情況及拆線時間 大部分患者需采用間斷拆線，拆線時間為縫線最后完全拆除的時間。A組患者平均拆線時間為（17.6±1.57）d，B組患者為（15.8±1.71）d。經(jīng)比較兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.0048）。說明較晚行功能鍛煉一定程度上縮短了傷口愈合時間。A組患者中有10例， B組患者中8例出現(xiàn)切口周圍表皮壞死，經(jīng)換藥后均愈合。經(jīng)卡方檢驗分析兩組間表皮壞死發(fā)生率無差異。

2 .2膝關(guān)節(jié)功能 A組與B組患者在術(shù)后各個點測得的膝關(guān)節(jié)活動度無差別。術(shù)后24w兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分結(jié)果見表2，兩組優(yōu)良率分別為87.5%和86.7%，無統(tǒng)計學(xué)差異。

3討論

本研究比較了軟組織條件欠佳的復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后早期進行功能鍛煉和早期實施局部制動后，傷口愈合及膝關(guān)節(jié)功能最終恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，早期進行局部制動較早期便開始實施膝關(guān)節(jié)鍛煉的傷口愈合快，而兩者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況并無明顯差別。

局部軟組織條件欠佳，非常不利于術(shù)后傷口的愈合，并且較易發(fā)生皮膚壞死及感染。局部的制動給組織愈合提供良好的條件，是軟組織康復(fù)的有利條件。然而，對于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)來說，近年來大力提倡的術(shù)后早期（24h）CPM被動練習(xí)，對膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)非常有益[3，4]。如此一來，如何權(quán)衡軟組織康復(fù)和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)？是否應(yīng)該早期進行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉？是術(shù)后處理的一對矛盾。

術(shù)后早期活動不僅可以加快水腫消退，而且可以有效預(yù)防深靜脈血栓的形成。但我們在術(shù)后護理過程中發(fā)現(xiàn)，在軟組織條件不好的情況下，早期活動幅度及強度較平常需要減小，而且考慮到患者疼痛的問題，難以達到正常情況下預(yù)期的目的。那么適當(dāng)推遲膝關(guān)節(jié)活動時間是否真會影響到后期膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)？我們的觀察顯示適當(dāng)推遲至術(shù)后5～6d再開始膝關(guān)節(jié)的CPM鍛煉，不僅為軟組的修復(fù)提供了良好條件，一定程度上縮短的拆線及住院時間，節(jié)省人力及物力資源；而且后期膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)與早期活動者并無差別。

總之，軟組的修復(fù)也是術(shù)后康復(fù)的重要組成部分，制動給其提供更好的條件，適當(dāng)推遲鍛煉時間并不會造成關(guān)節(jié)僵直，同時也減輕了患者的痛苦。然而，這并不意味這可以隨意延長術(shù)后關(guān)節(jié)的制動時間，我們主張在軟組織條件允許的情況下，盡早開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，與早期鍛煉的理念并不矛盾。同時制動期間要預(yù)防深靜脈血栓的形成，必須行肌肉等長收縮及靜脈泵治療。

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編輯/王海靜