惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況已被研究者確認(rèn)，癌癥患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率范圍從8%～84%[1]，世界衛(wèi)生組織定義營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為軀體攝入、吸收和利用營(yíng)養(yǎng)素的條件和其對(duì)病理生理狀態(tài)的影響[2]。多達(dá)20%的癌癥患者死于營(yíng)養(yǎng)不良，而非腫瘤本身[3]。惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良可由多種因素引起，腫瘤本身和后續(xù)治療等均是產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的原因。晚期腫瘤患者，大部分都存在著營(yíng)養(yǎng)不良，即惡病質(zhì)狀態(tài)。腫瘤惡病質(zhì)脂肪代謝活性增強(qiáng)；腫瘤組織消耗機(jī)體大量氮，肝臟合成蛋白質(zhì)減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡；糖利用下降，糖酵解增強(qiáng)。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所報(bào)告，飲食是治療癌癥的重要組成部分。在治療過(guò)程中及治療后合理的膳食營(yíng)養(yǎng)能夠幫助患者感覺(jué)更加舒適和保存自身體力?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療綜述如下。

1腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)

患者確診為癌癥后，根據(jù)腫瘤位置和分期的不同，治療方式的不同，機(jī)體免疫狀態(tài)的不同，以及心理/生理狀態(tài)的不同可能發(fā)生多種營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[4]。約60%的消化道腫瘤患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[5]，多數(shù)研究報(bào)告35%～50%的頭頸部惡性腫瘤患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良，特別是口咽和下咽部位的鱗癌患者[6-9]，東方腫瘤學(xué)協(xié)作組（The Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）1980年報(bào)告，營(yíng)養(yǎng)不良在乳腺癌中僅占6%，其他如急性非淋巴細(xì)胞白血病為4%，肉瘤為7%，前列腺癌為10%，良好的非霍奇金淋巴瘤為10%。蔣虹[10]等報(bào)告，260例住院的惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良率達(dá)45%，最高為肝癌（74.36%），其次為食管癌（70%）、胃癌（65.38%），乳腺癌僅為3.08%。K. Usharani報(bào)告稱(chēng)，91例癌癥患者在診斷和接受不同治療的第3w和第6w進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，結(jié)果顯示男性患者的體重指數(shù)在放療+化療開(kāi)始后6w出現(xiàn)最大程度的下降，而女性則在放療組體重減輕最明顯[11]。亦有研究發(fā)現(xiàn)在放射腫瘤門(mén)診的人群中（平均年齡53歲），腫瘤分期與營(yíng)養(yǎng)不良存在線性關(guān)系[12，13]。盛曉燕對(duì)廣州市480例腫瘤住院化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[14]，調(diào)查人群中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為65%，多因素分析結(jié)果顯示年齡、進(jìn)食肉類(lèi)和蛋類(lèi)、滴注氨基酸、使用激素類(lèi)化療藥物、癥狀總得分是腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素（P<0.05）。

2營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指通過(guò)各種手段獲得某一人群（或個(gè)體）各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的水平，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)程度客觀判斷機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。完整的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)包含營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估兩個(gè)步驟。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估最簡(jiǎn)易的方法是測(cè)量人體的身高和體重，從而計(jì)算理想體重及理想體重百分?jǐn)?shù)（IBW%）。IBW（%）<90視為營(yíng)養(yǎng)不良，80～90為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60～80為中度營(yíng)養(yǎng)不良，<60為重度營(yíng)養(yǎng)不良。也可進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)[15]，這種方法有一定局限性。

理想體重（kg）=身高（cm）-105/110（女/男）

理想體重百分?jǐn)?shù)（IBW%）=實(shí)測(cè)體重/理想體重×100%

2002年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)分析128個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，推出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002），此研究是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的，信度與效度均已得到證實(shí)。包括初篩和最終篩查，初篩的項(xiàng)目包括：①是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？②過(guò)去3個(gè)月有體重下降嗎？③過(guò)去1w有攝食減少嗎？④患有嚴(yán)重疾病嗎（如重癥監(jiān)護(hù)治療）？如果以上問(wèn)題中有一個(gè)回答為\"是\"，則進(jìn)行最終篩查，如這些問(wèn)題均回答為\"否\"，則每周重復(fù)調(diào)查1次。最終篩查的項(xiàng)目包括：①疾病嚴(yán)重程度；②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分；③年齡評(píng)分。具體見(jiàn)表1，表2。年齡超過(guò)70歲，風(fēng)險(xiǎn)加1分，三項(xiàng)評(píng)分相加得出總分值，對(duì)于NRS評(píng)分≥3分的住院患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，評(píng)分<3分的，大部分研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效，但需再次評(píng)價(jià)。

其他普適性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具還包括通用型營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估精法，營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具，主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法，應(yīng)用于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具包括患者主觀全面評(píng)價(jià)法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具，特異性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具等[16]。

3營(yíng)養(yǎng)支持治療

3.1對(duì)于判定為需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，應(yīng)遵循個(gè)體化的原則。接受手術(shù)、放化療的腫瘤患者，在治療過(guò)程中，由于攝入不足，創(chuàng)傷或應(yīng)激狀態(tài)，以及治療產(chǎn)生的并發(fā)癥，如胃腸道反應(yīng)、吞咽障礙等情況，營(yíng)養(yǎng)支持治療可促進(jìn)其機(jī)體的恢復(fù)，順利完成抗腫瘤的治療方案；姑息支持治療的患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療主要是改善生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)支持治療，當(dāng)胃腸道功能良好且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。許多證據(jù)表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給患者帶來(lái)很多益處[5，17]。腸道粘膜的完整能夠維持人體的免疫功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以保持腸粘膜的完整，減少感染的發(fā)生[18-20]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于腫瘤患者胃腸功能障礙，不能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)使用，如短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的患者。

3.2營(yíng)養(yǎng)素的供給 臨床上常采用下列公式計(jì)算腫瘤患者的每日能量需要量：日能量需求=25～30kcal/kg×體重（kg）×年齡系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)（AF）×體溫系數(shù)（TF）。年齡系數(shù)為：18～60歲1.0，60～70歲0.9，70歲以上0.8。AF為：臥床1.2，臥床和室內(nèi)活動(dòng)1.25，輕體力活動(dòng)1.3。TF為：38℃ 1.1，39℃ 1.2，≥40℃ 1.3～1.4。85%～90%的能量來(lái)自非蛋白質(zhì)，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)及能量供應(yīng)均應(yīng)充足。脂肪能量應(yīng)占非蛋白質(zhì)能量的50%，可減少葡萄糖給予量，補(bǔ)充必需脂肪酸。肝、腎功能中重度異常時(shí)，應(yīng)注意減少甚至停止氨基酸的供給。多種礦物質(zhì)和維生素與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，應(yīng)注意檢測(cè)和補(bǔ)充。近年來(lái)，谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸等物質(zhì)應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究逐步增多，谷氨酰胺在體內(nèi)起著運(yùn)送氮源的作用，也是小腸粘膜細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)。提供外援性谷氨酰胺既有利于改善體內(nèi)氮平衡，也能增強(qiáng)腸粘膜屏障功能[21]，曹靜然等的Meta分析[22]，谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持可以明顯改善腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，其效果優(yōu)于普通營(yíng)養(yǎng)支持。

4結(jié)論

近年來(lái)，惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)不良及支持治療越來(lái)越受到重視，一些發(fā)達(dá)國(guó)家終末期惡性腫瘤患者在死亡前1個(gè)月，仍有較高比例的個(gè)體在接受管飼、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及靜脈輸注白蛋白，目前還沒(méi)有充分證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)治療肯定能夠促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，因此，科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)治療能夠改善患者的生存質(zhì)量，完成治療計(jì)劃，有重要意義。

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編輯/申磊