酒石酸布托啡諾聯(lián)合心理暗示療法在硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 比較酒石酸布托啡諾聯(lián)合心理暗示療法在硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后對(duì)產(chǎn)婦的影響。方法 對(duì)150例ASA I-II級(jí)孕足月的剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行硬膜外阻滯，隨機(jī)把患者分為三組：A組 硬膜外麻醉下僅用心理暗示治療；B組 硬膜外麻醉下采用布托啡諾加心理暗示治療；C組 麻硬膜外麻醉下手術(shù)不用輔助治療，做對(duì)照組。術(shù)中觀察患者的呼吸，循環(huán)及對(duì)手術(shù)的反應(yīng)，術(shù)后第5d訪視了解患者心理情況，并采用SCL-90量表評(píng)價(jià)心理狀態(tài)，觀察新生兒1、5、10min 鐘Apgar評(píng)分，并做記錄。結(jié)果 A，B兩組術(shù)中耐受性明顯好于C組（P<0.05），三組新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)顯著性（P>0.05）。結(jié)論 接受心理治療的術(shù)中患者呼吸循環(huán)波動(dòng)幅度小，耐受好，以B組效果為最佳。術(shù)后心理測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)患者適應(yīng)狀態(tài)明顯好于對(duì)照組。酒石酸布托啡諾可用于剖宮產(chǎn)手術(shù)心理暗示治療的輔助藥物，而且對(duì)新生兒無(wú)明顯影響。

關(guān)鍵詞：心理治療；硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)；SCL-90量表

剖宮產(chǎn)群體是一個(gè)生理和心理都有著劇烈波動(dòng)的患者群，長(zhǎng)期以來(lái)，由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)對(duì)母嬰的生理影響而偏重藥物應(yīng)用的研究、輕視了對(duì)孕婦心理方面的研究。所以本研究試圖從心理治療入手，提供一個(gè)安全少藥的手術(shù)環(huán)境及平穩(wěn)的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇ASA I～I(xiàn)I級(jí)，年齡22～31歲的孕足月剖宮產(chǎn)患者150例。排除術(shù)前患有精神疾病及其他顱腦軀體疾病的患者。將患者隨機(jī)分為三組，每組50例，A組為心理暗示治療組，B組為布托啡諾鎮(zhèn)靜加心理暗示治療組，C組為對(duì)照組，未采用輔助治療。以上三組均采用硬膜外麻醉，麻醉平面均控制在T6以下，手術(shù)切口均采用恥骨弓上兩橫指橫切口。三組病例手術(shù)切皮時(shí)麻醉滿意度均為優(yōu)。

1.2方法 所有患者均在術(shù)前24h內(nèi)做1～2次訪視，由產(chǎn)科醫(yī)生陪同與患者進(jìn)行接觸，培養(yǎng)患者對(duì)麻醉師的心理易感性和依從性。術(shù)前30min均肌注苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。于L1～2椎間隙行硬膜外穿刺向頭側(cè)置管3cm，置管后平臥，分次注入2%利多卡因與0.75%羅哌卡因混合液10～12ml，一般于注藥后20min左右阻滯平面可達(dá)T6，同時(shí)開(kāi)放靜脈輸液，連接多功能生命檢測(cè)儀（MINDRAY-PM9000）監(jiān)測(cè)術(shù)中MAP、HR、SpO2和RR。A組 麻醉開(kāi)始前便給與心理干預(yù)治療、用溫和、明確、簡(jiǎn)單、肯定的語(yǔ)言引導(dǎo)患者的心理歸向，摒棄不利心理因素的出現(xiàn)，使患者通過(guò)自主意識(shí)的調(diào)節(jié)來(lái)抑制麻醉手術(shù)初期的緊張、恐懼和焦慮等負(fù)性心理因素。B組 給與布托啡諾0.5mg，生理鹽水稀釋成為5ml，2min靜脈推完，以喚之能醒，不使患者完全入睡為宜，配合同A組的心理暗示治療，引導(dǎo)患者的心理歸向。C組 為對(duì)照組，不用輔助藥物和心理治療。三組均由研究小組固定人員完成，治療組手術(shù)結(jié)束時(shí)心理治療直至送回病房結(jié)束。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 術(shù)中記錄MAP、HR、SpO2、RR、以及術(shù)中患者不適的自訴或表情。觀察新生兒1、5、10minApgar評(píng)分，并做記錄。術(shù)后第5d由無(wú)相關(guān)人員給患者發(fā)放90項(xiàng)疾病癥狀自評(píng)量表[1]（Symptom-Check-List-90，SCL-90），在無(wú)任何暗示情況下讓患者回答其中的問(wèn)題并進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分結(jié)果由研究小組的心理學(xué)專業(yè)人員協(xié)助分析并得出結(jié)論。SCL-90量表又叫90項(xiàng)疾病癥狀自評(píng)量表，由90個(gè)反映常見(jiàn)心理癥狀的項(xiàng)目組成，從中分出10個(gè)癥狀因子，用于反映有無(wú)各種心理癥狀及其嚴(yán)重程度。每個(gè)項(xiàng)目按“沒(méi)有、很輕、中等、嚴(yán)重”等級(jí)，以1～5級(jí)選擇評(píng)分，由被試者根據(jù)自己最近的情況和體會(huì)對(duì)各項(xiàng)目選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并用SPSS10.0軟件 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

三組患者間年齡、體重、文化層次、麻醉后鎮(zhèn)痛與肌松差異無(wú)顯著意義。術(shù)中MAP、HR變化B組與C組比較差異有顯著意義（P<0.05），見(jiàn)表1。SCL-90評(píng)分顯示術(shù)中軀體癥狀A(yù)、B兩組均小于C組差異有顯著意義（P<0.05）；術(shù)后第5d患者心理狀態(tài)評(píng)估A、B組明顯優(yōu)于C組（P<0.01），見(jiàn)表2。三組新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)顯著性（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

手術(shù)本身是一嚴(yán)重的負(fù)性生活事件，必定會(huì)引起患者強(qiáng)烈的情緒和行為反應(yīng)[2]。剖宮產(chǎn)群體是一個(gè)心理和生理均易于劇烈波動(dòng)的患者群，產(chǎn)婦在由妊娠到分娩這個(gè)連續(xù)又復(fù)雜的生理過(guò)程中將涉及許多的心理、社會(huì)因素，大量臨床研究證實(shí)，各種不良的心理、社會(huì)因素對(duì)孕產(chǎn)婦母子健康均有重要影響。據(jù)報(bào)道孕產(chǎn)期出現(xiàn)心理障礙者占17%。常見(jiàn)的有期盼與擔(dān)心的矛盾沖突、擔(dān)心胎兒畸形、難產(chǎn)、手術(shù)不順利、麻醉不成功等以及隨之而來(lái)的焦慮不安、憂郁，分娩時(shí)的恐懼-緊張-疼痛綜合征，這些負(fù)性情緒均可以通過(guò)內(nèi)分泌及神經(jīng)通路使疼閾下降，敏感性增加，從而加劇恐懼緊張，以至胎兒宮內(nèi)缺氧或誘發(fā)一系列癥狀[3]。良好的心理因素對(duì)疾病的治療、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均起著十分重要的作用，而且對(duì)于疾病的臨床治療都有積極的輔助作用，采用心理干預(yù)及藥物的方法幫助孕婦調(diào)節(jié)情緒，改善心理?xiàng)l件，保持個(gè)體與環(huán)境之間的平衡，增強(qiáng)抗病能力，有助于神經(jīng)和內(nèi)分泌的平衡協(xié)調(diào)是本研究的目的。

對(duì)術(shù)中患者采用SCL-90量表評(píng)分分析的方法，在國(guó)內(nèi)外許多地方已廣泛應(yīng)用于臨床，常作為了解軀體疾病患者的精神心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)，并通過(guò)學(xué)者的評(píng)比確認(rèn)，可信度及效度值均超過(guò)90%[4]。心理暗示療法是指醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者的積極調(diào)動(dòng)來(lái)消除或減輕疾病癥狀的一種方法。暗示療法分為覺(jué)醒狀態(tài)和非覺(jué)醒狀態(tài)兩類方法。暗示的方法很多，本研究均采用語(yǔ)言暗示療法，通過(guò)語(yǔ)言的形式將暗示的信息傳達(dá)給受暗示者，從而產(chǎn)生作用。研究顯示，單純的暗示治療作用相對(duì)較弱，對(duì)于心理易感性和心理依賴性較明顯的患者，尚有較好的治療作用，19%的患者效果稍差，考慮可能與患者的心理特征多樣化有關(guān)。[5]表1，表2研究結(jié)果顯示接受心理治療的術(shù)中患者呼吸循環(huán)波動(dòng)幅度小，耐受好，以B組效果為最。這也解釋了為什么覺(jué)醒狀態(tài)的暗示治療沒(méi)有非覺(jué)醒狀態(tài)或半覺(jué)醒狀態(tài)的暗示治療效果好，本研究結(jié)果與之相符。SCL-90量表評(píng)價(jià)結(jié)果也證明了這點(diǎn)。酒石酸布托啡諾為一種阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，其主要代謝產(chǎn)物激動(dòng)K–阿片肽受體，對(duì)U–受體則具激動(dòng)和拮抗雙重作用。它主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的這些受體相互作用間接發(fā)揮其藥理作用包括鎮(zhèn)痛作用[6]。除鎮(zhèn)痛作用外，還有鎮(zhèn)靜等藥理作用?？捎糜谑中g(shù)前鎮(zhèn)靜、催眠和對(duì)疼痛進(jìn)行預(yù)防治療，可以消除患者邏輯判斷能力，使其更容易接受暗示。布托啡諾沒(méi)有呼吸抑制，對(duì)母體和胎兒的呼吸無(wú)抑制等麻醉藥特有的不良反應(yīng)，并且起效快，無(wú)依賴性，是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛的理想藥物。靜脈給予酒石酸布托啡諾可用于分娩鎮(zhèn)痛，不僅能有效鎮(zhèn)痛，而且對(duì)產(chǎn)程和胎兒及新生兒無(wú)明顯影響[7]。在推薦劑量?jī)?nèi)不會(huì)引起有臨床意義的呼吸抑制。研究表明三組新生兒Apgar評(píng)分均在正常范圍（≥7分），說(shuō)明酒石酸布托啡諾對(duì)胎兒及新生兒是安全的。藥物聯(lián)合心理治療的效果更為明顯。說(shuō)明正性心理干預(yù)對(duì)于患者術(shù)中與術(shù)后的軀體不適癥狀和心理失衡均有明顯的治療作用。不僅證實(shí)了疼痛有心理性因素的特征，也證實(shí)了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的科學(xué)性。良好的心理穩(wěn)態(tài)不僅可以消除患者的焦慮、恐懼、抑郁和改善患者的痛閾、飲食睡眠，而且?guī)椭颊哌M(jìn)入到疾病恢復(fù)的良性循環(huán)中[5]。

綜上所述，良好的心理治療不僅可以幫助剖宮產(chǎn)患者平穩(wěn)地度過(guò)手術(shù)期，一定程度上也緩解了目前醫(yī)患關(guān)系的緊張性，也是創(chuàng)建和諧社會(huì)的一個(gè)表現(xiàn)窗口，值得很好推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]張明圓.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].2版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版，1998：16-27.

[2]李淑琦.心理學(xué)與心理衛(wèi)生[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：266.

[3]姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].3版.北京：人民為生出版社，140-141，177-180.

[4]杜立宏，洪溪，黃宇光.采用SCL-90量表評(píng)價(jià)催眠暗示心理療法在骨創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22：22-24.

[5]劉宏偉，常豐葛，張永祥.心理暗示療法在椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23：964-965.

[6]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：807-808.

[7]Atkinson BD，Truitt LJ，Raybum WF，et al.Double-blind comparison of intravenous butorphanoland Fentanyl foranalgesia during labor[J].Am J Obstet Gynecol，1994，171：9.

編輯/蘇小梅