交鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療脛骨骨折療效比較

摘要：目的 比較交鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療脛骨骨折療效，為臨床提供最佳選擇。方法 選取我院2010年4月～2014年1月收治的120例脛骨骨折患者，將其分為1組和2組，各60例。1組采用加壓鋼板內(nèi)固定治療，2組采用交鎖髓內(nèi)釘治療，比較兩組治療效果。結(jié)果 1組優(yōu)良率為85%，2組優(yōu)良率為95%，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且2組住院時(shí)間、愈合時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、解剖復(fù)位率、并發(fā)癥等方面均優(yōu)于1組，兩組以上指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折對(duì)骨膜破壞小，能夠確保骨折處的血供，且固定牢靠，利于骨折愈合，減少并發(fā)癥，較鋼板內(nèi)固定更適合脛骨骨折的治療。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；內(nèi)固定；交鎖髓內(nèi)釘；加壓鋼板

隨著人們生活水平的提高，娛樂(lè)活動(dòng)的豐富、交通工具的普及、建筑業(yè)的發(fā)展都增加了意外及事故的發(fā)生，因而骨折率也不斷攀升，其中脛骨骨折是常見(jiàn)骨折之一，約占全身骨折的13.7%[1]。脛骨骨折因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，若救治不及時(shí)或治療方法選擇不當(dāng)，很容易發(fā)生骨折不愈合、延遲愈合的情況，更甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。以往對(duì)于脛骨骨折常采用的是手法復(fù)位后夾板或石膏外固定，雖然可達(dá)到一定的效果，但愈合時(shí)間長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期臥床，容易出現(xiàn)褥瘡等并發(fā)癥，且因是通過(guò)手法復(fù)位，解剖復(fù)位難度大，且與操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)密切相關(guān)。隨著內(nèi)固定材料及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，脛骨骨折多選用內(nèi)固定術(shù)。為選擇最佳的治療方案，筆者就交鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板進(jìn)行比較，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 本組所選120例病例為我院2010年4月～2014年1月收治的脛骨骨折患者，其中男82例，女38例，年齡10～45歲，平均（28±3）歲。

骨折原因：車(chē)禍71例，高空墜落26例，摔傷18例，其他5例；骨折類(lèi)型：開(kāi)放性骨折42例，閉合性骨折78例；骨折部位：上1/3共40例，中1/3合計(jì)59例，下1/3合計(jì)21例。將其分為1組和2組，各60例。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 1組 根據(jù)術(shù)中影像學(xué)資料，選擇恰當(dāng)規(guī)格和型號(hào)的鋼板。采用持續(xù)硬膜外麻醉，以骨折端為中心，在前外側(cè)部做弧形小切口，小心剝離，將骨折端充分暴露，注意在剝離過(guò)程中盡量少損傷骨膜。小心清理骨折端血塊，直視下骨折復(fù)位，將事先準(zhǔn)備好的鋼板置于脛骨外側(cè)，根據(jù)固定的需要鉆孔，并裝好螺釘擰緊，達(dá)到加壓的作用，最后將切口關(guān)閉，采用石膏外固定。

1.2.2 2組 術(shù)前常規(guī)處理同于1組，患肢取平臥位，患肢膝關(guān)節(jié)呈后屈狀，在髕韌帶內(nèi)側(cè)緣做3 cm縱形切口，到達(dá)骨膜后將髕韌帶向外拉，在脛骨結(jié)節(jié)上2 cm處鉆孔，形成髓腔，根據(jù)要求進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)髓或不擴(kuò)髓。在骨折端前外側(cè)作4～5 cm小切口，暴露骨折端，術(shù)中不剝離骨膜，清理骨折端軟組織。向下對(duì)患肢進(jìn)行牽引，在直視下進(jìn)行復(fù)位。將術(shù)前準(zhǔn)備好的髓內(nèi)釘打入，擰緊鎖定螺釘。固定完畢后檢查復(fù)位滿(mǎn)意、固定堅(jiān)固后采用慶大霉素沖洗切口，逐層縫合。

1.2.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后密切觀察其生命體征及患肢末端血運(yùn)情況，給予抗生素3～5 d抗感染。根據(jù)患者恢復(fù)及身體狀況，合理指導(dǎo)功能鍛煉。定期進(jìn)行X 片檢查，了解骨折愈合情況。

1.2.4療效標(biāo)準(zhǔn) 參考有關(guān)文獻(xiàn)[2]將治療效果分為優(yōu)：患肢等長(zhǎng)，成角<5°，膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)差15°以?xún)?nèi)，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸各差1°～5°以?xún)?nèi)，X線(xiàn)片顯示解剖復(fù)位或成角<5°；良：患肢縮短之1cm，成角之10°，膝關(guān)節(jié)伸屈各差16°～30°，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸各差6°～10°，X線(xiàn)片顯示側(cè)移位之骨折面1/4，重迭<1 cm，成角<10°；差：不能達(dá)到上述要求。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用平均數(shù)表示，通過(guò)t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果比較 1組優(yōu)30例，良21例，差9例，總有效率為85%；2組優(yōu)40例，良17例，差3例，總有效率為95%，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組其他指標(biāo)比較 2組住院時(shí)間、愈合時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、解剖復(fù)位率等優(yōu)于1組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組并發(fā)癥比較 兩組均未出現(xiàn)不愈合、延遲愈合、斷裂等并發(fā)癥，并發(fā)癥只為感染。1組閉合性骨折患者中有3例出現(xiàn)淺表感染，開(kāi)放性骨折患者中有6例出現(xiàn)感染；2組閉合性骨折患者中無(wú)感染發(fā)生，開(kāi)放性骨折患者中有2例出現(xiàn)淺表感染，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

3.1脛骨骨折的特點(diǎn) 脛骨是下肢重要的長(zhǎng)骨，與股骨及髕骨形成人體的膝關(guān)節(jié)，又與跗骨形成踝關(guān)節(jié)，同時(shí)還和腓骨形成脛腓關(guān)節(jié)，發(fā)揮承重作用。脛骨干的上1/3橫斷面是三角形，下1/3是四方形，中下1/3交界處最細(xì)，中上段由脛骨結(jié)節(jié)至中下1/3交接處有3個(gè)面，即內(nèi)、外、后面[3]。內(nèi)外兩面前面由前嵴分開(kāi)，內(nèi)側(cè)無(wú)肌肉附著。同時(shí)上下段移行交界處，骨骼的形態(tài)轉(zhuǎn)變，因此容易發(fā)生骨折。脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開(kāi)放性骨折。本組所選病例中開(kāi)放性骨折占有一定比例。脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下1/3處的骨折營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。脛骨上端與下端關(guān)節(jié)面是相互平行的，若骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)不良，使關(guān)節(jié)面失去平行關(guān)系，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2脛骨骨折內(nèi)固定治療分析 從上述分析可以看出，脛骨骨折若處理不當(dāng)容易導(dǎo)致功能障礙，影響患者的生活、學(xué)習(xí)及工作，因此必須制定科學(xué)、合理的治療方案。目前，脛骨骨折首選外科手術(shù)治療，但對(duì)于選擇何種術(shù)式臨床仍存在較大的爭(zhēng)議。內(nèi)固定是目前治療脛骨骨折較多的選擇趨勢(shì)，而內(nèi)固定物的選擇在生物力學(xué)角度存在的爭(zhēng)議至今仍無(wú)定論。其一是以鋼板為主的堅(jiān)固固定，目的是達(dá)到無(wú)縫隙的縫合，因此加壓是此種觀點(diǎn)的基礎(chǔ)。其二是\"動(dòng)\"為重點(diǎn)，通過(guò)動(dòng)產(chǎn)生刺激以刺激骨痂的形成[4]。此兩種觀點(diǎn)即為鋼板與交鎖髓內(nèi)釘為代表。筆者認(rèn)為在選擇內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)遵循紀(jì)要確保牢固的固定，又要快速的促進(jìn)骨折愈合。

加壓鋼板內(nèi)固定是以AO理論為基礎(chǔ)，側(cè)重的是牢靠的固定，雖然操作簡(jiǎn)便，但正是因?yàn)閺?qiáng)調(diào)的是固定，因此必須剝離骨膜，如此便破壞了骨折周?chē)难\(yùn)，影響了骨折愈合。此種固定是以摩擦為主，因此易發(fā)生應(yīng)力遮擋問(wèn)題，同時(shí)還會(huì)使固定的鋼板對(duì)側(cè)產(chǎn)生與靠近鋼板處應(yīng)力作用的反張力，容易影響固定的穩(wěn)定性[5]。為避免該問(wèn)題的出現(xiàn)臨床常采用外固定協(xié)助，導(dǎo)致患者無(wú)法盡早進(jìn)行功能鍛煉，也進(jìn)一步影響了骨折的愈合。交鎖髓內(nèi)釘為軸向型彈性?xún)?nèi)固定，屬于生物理學(xué)固定模式，符合了管狀骨生物力學(xué)特性。加之?dāng)U髓后可使髓內(nèi)直徑更加一致，增加骨與髓內(nèi)釘接觸面積，增強(qiáng)固定穩(wěn)定性。且擴(kuò)髓后古屑移至骨折處，可促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后無(wú)需外固定，利于患者早期的功能鍛煉，減少肌肉萎縮及膝、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生[6]。同時(shí)，此種手術(shù)對(duì)骨膜及骨折端軟組織損傷小，因而對(duì)血運(yùn)影響小，滿(mǎn)足了骨折愈合的需求，更利于骨折愈合。術(shù)中盡量減少擴(kuò)髓，避免損傷髓腔內(nèi)血供，過(guò)度擴(kuò)髓會(huì)影響骨折延遲愈合及不愈合。

從本組研究結(jié)果可以看出，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折無(wú)論從治療效果還是恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥等方面均優(yōu)于加壓鋼板，筆者建議首選交鎖髓內(nèi)釘，加壓鋼板可為補(bǔ)充治療方案。

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