腹腔鏡下子宮全切術(shù)致輸尿管損傷12例臨床分析

摘要：目的 探討婦科腹腔鏡子宮全切除術(shù)中輸尿管損傷預(yù)防及診治措施。方法 回顧性分析2005～2013 年收治12例婦科腹腔鏡子宮全切除術(shù)致輸尿管損傷的病歷資料。結(jié)果 12 例中 6例行輸尿管鏡檢置管術(shù)； 5例行輸尿管端端吻合術(shù)， 1例行輸尿管膀胱再植手術(shù)， 均痊愈。結(jié)論 腹腔鏡子宮全切除術(shù)中輸尿管損傷多為局部解剖欠清、操作粗糙、盲目電凝止血所致。術(shù)中操作精細(xì)、解剖清楚、避免大范圍、長(zhǎng)時(shí)間電凝止血，可避免輸尿管損傷的發(fā)生，一旦懷疑損傷應(yīng)及時(shí)檢查，并加以正確的處理，必要時(shí)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師協(xié)助，及早恢復(fù)輸尿管的通暢性，保護(hù)腎功能。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡子宮全切術(shù)；輸尿管；醫(yī)源性損傷；預(yù)防；治療

近年來(lái)隨著婦科腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，基層醫(yī)院開展此類手術(shù)較為普遍， 從而導(dǎo)致輸尿管損傷發(fā)生率也有增高的趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管醫(yī)源性損傷并予以正確的處理對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。我院 2005 年 1 月～2013 年6月我院開展腹腔鏡子宮全切除術(shù)致輸尿管損傷共12例，經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療， 全部治愈，現(xiàn)將治療體會(huì)及預(yù)防措施總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者12例，平均年齡55.2歲（43～68歲）。原發(fā)?。簩m頸癌 6例，子宮內(nèi)膜癌1例，子宮肌瘤 4例，宮頸肌瘤1例。子宮肌瘤患者子宮均較大，如孕10～12w大小， 2例盆腔粘連明顯。

輸尿管損傷情況： 本組12例患者術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)3例，術(shù)后出現(xiàn)出現(xiàn)癥狀后發(fā)現(xiàn)9例：腎絞痛并腎積水5例，切口滲尿2例，腹腔積液、腹膜炎1例，陰道漏尿 1 例。主要檢查方法：術(shù)中懷疑輸尿管損傷留置輸尿管導(dǎo)管注入美蘭發(fā)現(xiàn)3例， 余9例術(shù)后出現(xiàn)癥狀均行超聲、CT、 IVU及膀胱鏡檢擬逆行插管造影檢查發(fā)現(xiàn)。經(jīng)檢查均證實(shí)為輸尿管盆段損傷， 其中右側(cè) 7例， 左側(cè)5例。電凝夾閉狹窄5例，全部或部分縫扎4例，切斷未結(jié)扎漏尿2例，鉗夾挫傷壞死 1 例。

1.2方法 行輸尿管鏡檢置管術(shù)6例，行輸尿管端端吻合術(shù)5例，輸尿管膀胱頂部再植手術(shù)1例，所有患者均留置導(dǎo)尿管1w，留置輸尿管支架管2個(gè)月，全部治愈。

2 結(jié)果

術(shù)后腎絞痛、漏尿、腹膜炎等癥狀均消失。12例患者均經(jīng)手術(shù)后痊愈出院。拔除輸尿管支架管后，隨訪 1 年， 腎功能正常， 無(wú)腰痛， 無(wú)腎積水。

3 討論

婦科手術(shù)輸尿管醫(yī)源性損傷的發(fā)生率與不同時(shí)期開展的手術(shù)類型、術(shù)式及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[1]。近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛開展，由于腹腔鏡下婦科腫瘤根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)等手術(shù)量的增多，腹腔鏡手術(shù)輸尿管醫(yī)源性損傷的幾率也有增多趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)協(xié)和醫(yī)院彭萍等報(bào)道，婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管醫(yī)源性損傷率為0.09%[3]。倪笑玲等報(bào)道，6874例婦科手術(shù)中，輸尿管損傷11例，損傷率為0.16%，而腹腔鏡婦科手術(shù)，致輸尿管損傷率為0.41[4]。我院2005～2013年腹腔鏡婦科手術(shù)全面開展，腹腔鏡子宮全切術(shù)致輸尿管損傷率為0.39%，輸尿管醫(yī)源性損傷絕大多數(shù)發(fā)生于腹腔鏡下惡性腫瘤根治手術(shù)。

腹腔鏡下子宮全切術(shù)輸尿管醫(yī)源性損傷的原因：輸尿管在盆腔的生理性或病理性異位走形，輸尿管在盆腔內(nèi)與骨盆漏斗韌帶、子宮動(dòng)脈、子宮骶骨韌帶關(guān)系密切，在處理上述解剖時(shí)容易損傷輸尿管[2]，病理情況下婦科惡性腫瘤浸潤(rùn)、盆腔嚴(yán)重粘連、瘤體擠壓、既往手術(shù)均可造成輸尿管異位，在手術(shù)中分離時(shí)極易損傷輸尿管[5]。在腹腔鏡手術(shù)中常采用電凝和電切處理血管及組織，如不能把握電凝時(shí)間、功率、范圍，可造成機(jī)械損傷及熱穿透損傷。由于腹腔鏡手術(shù)在技術(shù)層面要求很高，術(shù)中無(wú)法應(yīng)用雙手觸感，所以術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)也是導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性損傷的重要原因，術(shù)中出血過(guò)多、解剖視野不清、盲目的鉗夾、分離與縫扎，均易誤傷或縫扎輸尿管。

對(duì)于腹腔鏡子宮全切術(shù)中輸尿管醫(yī)源性損傷的應(yīng)及時(shí)診斷，盡量術(shù)中常規(guī)檢查有無(wú)誤損傷，以便同期及時(shí)處理。術(shù)中觀察尿袋引流尿液顏色是否呈血性、高度懷疑輸尿管損傷，可請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師協(xié)助施行雙側(cè)輸尿管置管注入美蘭，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)美蘭滲出。術(shù)后出現(xiàn)腰腹痛、腹脹、切口、陰道流液等情況均應(yīng)高度警惕，應(yīng)及時(shí)行超聲、靜脈腎盂造影等檢查，必要時(shí)行膀胱鏡檢查、雙側(cè)輸尿管逆行插管造影等檢查。

對(duì)于輸尿管損傷的處理應(yīng)盡量微創(chuàng)，而腹腔鏡下子宮全切術(shù)中大多數(shù)輸尿管損傷，如輸尿管挫傷、誤扎、輸尿管漏均可通過(guò)輸尿管置入支架管及漏口旁留置引流管等措施而達(dá)到治愈。而對(duì)于輸尿管斷裂、挫傷嚴(yán)重甚至節(jié)段壞死或瘺口較大，則應(yīng)行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)輸尿管放置導(dǎo)管，可有效預(yù)防輸尿管誤損傷，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[2]術(shù)前留置輸尿管支架管預(yù)防輸尿管損傷有效率為 100%。也有國(guó)外研究報(bào)道[6]用輸尿管導(dǎo)管可明顯降低輸尿管損傷。對(duì)于輸尿管誤損傷的預(yù)防，術(shù)者熟練的操作技巧更為重要，術(shù)者應(yīng)熟悉掌握腹腔鏡下主韌帶、子宮動(dòng)脈、骶韌帶與輸尿管的關(guān)系，避免大范圍、長(zhǎng)時(shí)間盲目電凝止血及盲目縫扎。如盆底粘連嚴(yán)重、瘤體較大，腹腔鏡下出血過(guò)多、視野暴露不清、操作困難，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免輸尿管損傷。

參考文獻(xiàn)：

[1]Fareesa K， Kim K. Intraoperative injury in reconstructive pelvicsurgey[J].J Pelvic Med Surg，2006，12（4）：241-256.

[2]韓芳，唐松林，牛剛，等.輸尿管導(dǎo)管在婦科腹腔鏡手術(shù)中預(yù)防輸尿管損傷的應(yīng)用[J/ CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2009，3（6）：493-496.

[3]彭萍，沈銼，郎景和，等.婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷42例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志， 2002， 37： 595-597.

[4]倪笑玲.婦科手術(shù)輸尿管損傷的特點(diǎn)及處理[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，26（12）：5-6.

[5]金妍，卞美璐.婦科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的原因、診斷及處理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)， 2009， 31（5）： 41-43.

[6]Siow A， Nikam YA， Ng C， et al. Urological complications of laparoscopic hysterectomy.a four-year review at KK Women，s and Children，s Hospital，Singapore[J].Singapore Med J，2007，48（6）：217-221.編輯/王敏