環(huán)甲膜快速穿刺通氣裝置的研制及臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討一種更加簡(jiǎn)便快捷的環(huán)甲膜快速穿刺通氣器械的研制，并利用其對(duì)急性喉梗阻患者進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)置管術(shù)，以期縮短搶救時(shí)間， 減少并發(fā)癥， 降低死亡率。方法 研制的環(huán)甲膜快速穿刺通氣裝置可分為三部分，分別是套管內(nèi)柱狀穿刺刀部分，其刀頭部位呈等腰三角形，柱體部分略呈扁柱弧形，其后端設(shè)有柱形手柄，本部分亦兼做套管內(nèi)芯的作用；第二部分為柱狀穿刺刀外的并與其相對(duì)應(yīng)的套管部分，套管后端有柱狀呼吸管接口，通過(guò)呼吸導(dǎo)氣管可與呼吸氣囊或呼吸機(jī)相連接；第三部分為手動(dòng)簡(jiǎn)易呼吸器氣囊。利用該器械分別對(duì)4只健康實(shí)驗(yàn)犬進(jìn)行環(huán)甲膜處穿刺置管實(shí)驗(yàn)；并在臨床上對(duì)56例各種原因引起的急性喉梗阻患者，進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)置管術(shù)。結(jié)果 4只實(shí)驗(yàn)犬均一次性環(huán)甲膜穿刺置管成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。臨床上全部56例患者均在緊急情況下，順利完成環(huán)甲膜穿刺切開(kāi)置管術(shù)，術(shù)中均一次性置管成功；術(shù)中及術(shù)后無(wú)明顯出血、皮下氣腫、食管氣管瘺等并發(fā)癥；隨訪6個(gè)月～2年，均無(wú)喉狹窄、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 本器械的研究及制作已獲成功，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用，說(shuō)明利用其搶救急性喉梗阻的患者安全有效，具有操作簡(jiǎn)便快捷，定位準(zhǔn)確、切開(kāi)深度適宜、不易損傷氣管后壁和食管、無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：環(huán)甲膜，環(huán)甲膜穿刺術(shù)，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，急性喉梗阻

中圖分類(lèi)號(hào)： R767.91 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B

由于各種原因?qū)е碌募毙院砉Ｗ枋桥R床各科室的急重癥，如急性喉炎、各種原因的急性喉頭水腫、急性會(huì)厭炎、全麻患者難插性氣管插管或全麻術(shù)后舌根后墜性梗阻等，如果不及時(shí)處理，將引起患者呼吸窒息乃至死亡。在醫(yī)療急救方面，為了挽救患者生命，常需緊急氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，由于需要由專(zhuān)科醫(yī)生實(shí)施操作，且在緊急情況下增加了操作難度，錯(cuò)過(guò)了最佳搶救時(shí)機(jī)，造成生命危險(xiǎn)。為了更安全快速有效地解除各種原因所致的上呼吸道梗阻，我們于2009年9月～ 2012年3月，研制了一種簡(jiǎn)便快捷的環(huán)甲膜快速穿刺通氣裝置器械，通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證和臨床應(yīng)用，取得了較好的臨床療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年9月～2012年3月共進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)56例，男37例，女19例。年齡13～76歲，平均年齡49.05歲。56例患者中，急性喉炎2例、急性會(huì)厭炎及會(huì)厭膿腫合并喉梗阻13例、頸部或喉外傷6例、腦外傷急性呼吸困難9例，全麻患者難插性氣管插管5例，全麻術(shù)后氣管插管拔管后聲門(mén)水腫性梗阻15例，扁桃體切除術(shù)后并發(fā)頸部多發(fā)性巨大膿腫1例，喉部腫瘤合并Ⅲ°呼吸困難5例。

1.2方法 患者取平仰臥位，頭稍后仰，快速消毒、鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因1ml局部麻醉[1]。觸摸甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的準(zhǔn)確標(biāo)志，確定環(huán)甲膜位置。其上為喉結(jié)及前角的下緣，下為環(huán)狀軟骨弓上緣，兩者之間的凹陷處， 即環(huán)甲膜的位置。用左手拇指和食指分別固定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，并稍微繃緊皮膚，使環(huán)甲正中韌帶拉緊，利于穿刺和手術(shù)。右手握持環(huán)甲膜\"快速穿刺刀-套管組合體\"，沿環(huán)甲膜正中水平位置，分別刺入皮膚及環(huán)甲正中韌帶和黏膜，有落空感時(shí)即確定已進(jìn)入氣管，然后用左手按壓住外管繼續(xù)進(jìn)入，右手同時(shí)抽出管內(nèi)穿刺刀，有氣體自管口噴出，即表示穿刺成功，然后固定外管束縛帶。通過(guò)外管接口可以吸氧或吸痰，亦可接呼吸氣囊或呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。

1.3器械研制 環(huán)甲膜快速穿刺通氣裝置已獲國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局實(shí)用新型專(zhuān)利（專(zhuān)利號(hào)ZL2011 2 0216428.1）。本裝置可分為三部分：第一部分為套管柱狀穿刺刀部分，其刀頭部位呈等腰三角形，柱體部分略呈扁柱弧形，其后端設(shè)有柱形手柄，本部分亦兼做套管內(nèi)芯的作用；第二部分為柱狀穿刺刀外的并與其相對(duì)應(yīng)的略呈弧形套管，套管后端有柱狀呼吸管接口，通過(guò)呼吸導(dǎo)氣管可與呼吸氣囊或呼吸機(jī)相連接；使用時(shí)將套管部分套在柱狀穿刺刀外層，組成\"穿刺刀-套管組合體\"，方便使用，此兩部分的制作材料為ABS工程塑料。第三部分為手動(dòng)簡(jiǎn)易呼吸器氣囊。

ABS工程塑料是五大合成樹(shù)脂之一，其化學(xué)名稱為：丙烯腈-丁二烯-苯乙烯塑料，英文名稱為： Acrylonitrile Butadiene Styrene plastic（ABC），ABS是丙烯腈、丁二烯和苯乙烯的三元共聚物，具有抗沖擊性、耐熱性、耐低溫性、耐化學(xué)藥品性及電氣性能優(yōu)良的優(yōu)點(diǎn)，還具有易加工成型、低氣味，良好的耐腐蝕性、制品尺寸穩(wěn)定、硬度強(qiáng)、表面光澤性好等特性。ABS的外觀為不透明呈象牙色的粒料，其無(wú)毒、無(wú)味、吸水率低。目前被廣泛應(yīng)用于汽車(chē)工業(yè)、電器儀表工業(yè)、機(jī)械工業(yè)、一次性醫(yī)療輸液及注射器具中。

1.4動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 選擇健康實(shí)驗(yàn)犬4只，雌雄各2只，年齡2～3歲。仰臥位固定動(dòng)物，環(huán)甲膜處表面脫毛、消毒，用2%利多卡因2ml于動(dòng)物環(huán)甲膜對(duì)應(yīng)部位皮下注射局部麻醉，然后自動(dòng)物環(huán)甲膜處刺入\"穿刺刀-套管組合體\"，拔出穿刺刀部分，固定帶固定套管。

2結(jié)果

2.1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果 4只實(shí)驗(yàn)犬均一次性環(huán)甲膜穿刺置管成功，分別帶管2d、4d、7d。帶管期間未行藥物治療；檢查刀口1次/d，未見(jiàn)感染征象；拔管后分別觀察3～6月，其犬吠聲及全身活動(dòng)情況未見(jiàn)異常。

2.2臨床結(jié)果 全部56例患者均在緊急情況下，完成環(huán)甲膜穿刺切開(kāi)置管術(shù)，術(shù)中均一次性置管成功；術(shù)中及術(shù)后無(wú)明顯出血、食管氣管瘺等并發(fā)癥。帶管時(shí)間分別為1d26例，2d13例，3d8例，4d4例，5d1例；其中有16例轉(zhuǎn)為氣管切開(kāi)術(shù)，分別于術(shù)后2w及1月內(nèi)拔管；有3例喉癌患者帶氣管切開(kāi)套管及氣管單管出院，其余病例均完全恢復(fù)拔管出院。所有患者均隨訪6 個(gè)月～2 年，均無(wú)喉狹窄、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

環(huán)甲膜位于環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間，為圓錐形有彈性的纖維結(jié)締組織膜，是喉彈性膜前部彈性圓錐的一部分。喉彈性膜位于喉腔粘膜的深面，為含有彈性纖維的結(jié)締組織膜，左右各一，并被喉室分為上、下兩部分，上部稱方形膜，下部稱彈性圓錐，彈性圓錐由甲狀軟骨角內(nèi)面下份開(kāi)始，呈扇形向下附著于環(huán)狀軟骨上緣的內(nèi)側(cè)。彈性圓錐的前中部附著于甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨弓上緣之間稱為環(huán)甲膜，其中央增厚的部分稱環(huán)甲中韌帶，環(huán)甲膜切開(kāi)時(shí)主要切開(kāi)環(huán)甲膜及環(huán)甲中韌帶[2]。

環(huán)甲膜形狀略呈等腰三角形或等腰梯形，其上寬下窄。Prithishkumar IJ等[3]對(duì)50例尸體喉部結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖測(cè)量，環(huán)甲膜男性及女性的平均寬度分別為8.41 mm及6.30 mm，其平均高度分別為6.57 mm及5.80 mm，環(huán)甲肌之間環(huán)甲膜的平均寬度為8.2mm。王輝[4]等對(duì)20例正常成人尸體喉部標(biāo)本解剖，并對(duì)其環(huán)甲膜進(jìn)行了觀察和測(cè)量，結(jié)果其頂寬（上寬）為（16.1±1.2） mm，底寬（下寬）為（ 6.2±2.8） mm，高即環(huán)甲正中韌帶高度為（11.0 ± 1.0） mm。皮膚至環(huán)甲膜內(nèi)面黏膜的厚度為（ 4.0 ±0.5） mm，經(jīng)皮進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺時(shí)，最小進(jìn)針深度為（ 7.0±0.5） mm，最大進(jìn)針深度為（ 28.6 ±2.5） mm。對(duì)此解剖學(xué)基礎(chǔ)的了解，有利于對(duì)穿刺器械的設(shè)計(jì)和術(shù)中操作，為器械的制作和環(huán)甲膜穿刺深度提供理論依據(jù)。

環(huán)甲膜的深部即為喉的聲門(mén)下腔部分，其后壁為環(huán)狀軟骨板，環(huán)狀軟骨板較寬且厚，其垂直高度約2～3cm，板的背面正中有一條嵴突，食道上端的前壁借部分食道縱肌纖維附于此，所以穿刺時(shí)一般不會(huì)穿透環(huán)狀軟骨板而損傷食道[5]。我們?cè)谠O(shè)計(jì)和制作環(huán)甲膜快速穿刺通氣裝置時(shí)，根據(jù)成人和兒童的不同解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及解剖測(cè)量數(shù)據(jù)，將環(huán)甲膜穿刺器具的安全長(zhǎng)度設(shè)計(jì)為1.5～2.5cm；并制作成大、中、小三種不同的型號(hào)，其長(zhǎng)、寬、高分別為2.5×1.0×0.8cm、2.0×0.8×0.6cm、1.5×0.6×0.5cm，可以滿足不同年齡及體形患者的需要，這樣既能保證全層切透環(huán)甲膜，又不至于損傷氣管后壁環(huán)狀軟骨板黏膜。

環(huán)甲膜穿刺成功的關(guān)鍵是定位準(zhǔn)確。在實(shí)施環(huán)甲膜穿刺時(shí)，患者應(yīng)取去枕仰臥位，肩部墊枕，以使環(huán)甲正中韌帶拉緊，利于解剖標(biāo)志的顯露。文獻(xiàn)報(bào)道，環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)的位置及切口形狀大多主張采用橫切口，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[ 2，6]，但亦有主張?jiān)诤斫Y(jié)下方做縱切口[7]。在具體手術(shù)中操作時(shí)，\"穿刺刀-套管組合體\"要先與環(huán)甲正中韌帶呈垂直方向刺入，當(dāng)進(jìn)入1cm左右即有落空感，表示已進(jìn)入聲門(mén)下腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)將刀頭部位略斜向內(nèi)下方， 穿刺體與頸部皮膚可以呈35～45°角左右， 再進(jìn)入少許，然后用左手按壓住外管繼續(xù)進(jìn)入，右手同時(shí)抽出管內(nèi)穿刺刀，有氣體自管口噴出，即表示穿刺成功，然后固定外管頸部束縛帶。

環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要為出血和喉狹窄等。環(huán)甲膜血液供應(yīng)主要來(lái)源于環(huán)甲動(dòng)脈（甲狀腺上動(dòng)脈分支）[2]，環(huán)甲動(dòng)脈自環(huán)甲膜上部的外側(cè)穿入喉內(nèi)，供應(yīng)喉的上部血運(yùn)；左、右環(huán)甲動(dòng)脈之間常有小吻合支（環(huán)甲動(dòng)脈弓）自兩側(cè)橫行。以往認(rèn)為環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)如果損傷黏膜較多，或環(huán)甲膜套管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)8h），易發(fā)生繼發(fā)性喉狹窄[8，9]。但黃迪炎等[10]報(bào)道了12例環(huán)甲膜切開(kāi)套管留置時(shí)間，分別為7～15d的病例，術(shù)后經(jīng)過(guò)1年的纖維喉鏡和電子動(dòng)態(tài)喉鏡隨訪觀察，顯示喉內(nèi)結(jié)構(gòu)正常，聲帶運(yùn)動(dòng)正常，未見(jiàn)聲門(mén)下狹窄。Mutzbauer TS亦報(bào)道環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)后未發(fā)現(xiàn)喉狹窄病例[11]。更多的觀點(diǎn)認(rèn)為[12]：只要熟悉環(huán)甲膜的解剖特點(diǎn)和術(shù)中定位準(zhǔn)確，可以避免發(fā)生喉狹窄等并發(fā)癥。本組病例術(shù)后置管時(shí)間分別為1d～5d，經(jīng)6 個(gè)月～2 年的隨訪，均無(wú)喉狹窄、聲音嘶啞及呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明利用本器械搶救喉阻塞的患者安全有效，具有操作簡(jiǎn)便快捷，不易損傷氣管后壁和食管、無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

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