誤診為嗜酸性肺炎的艾滋病1例

摘要：目的 提高對(duì)HIV/AIDS的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診。方法 回顧性分析1例以嗜酸性粒細(xì)胞增高、肺部感染患者的診治。結(jié)果 按嗜酸性肺炎治療痊愈，后再次反復(fù)，合并真菌感染，治療好轉(zhuǎn)出院2月后確診艾滋病。結(jié)論 對(duì)老年男性流動(dòng)人群，如反復(fù)發(fā)生間質(zhì)性肺炎伴嗜酸性細(xì)胞增高、伴結(jié)核、真菌感染者應(yīng)主動(dòng)篩查HIV，防止誤診、漏診。

關(guān)鍵詞：獲得性免疫缺陷綜合征；艾滋病；HIV；嗜酸性肺炎

1 病例資料

某男，52歲，河南省林州市人，主因咳嗽、咳痰、發(fā)熱1月于2010年5月19日住院診治，病情明顯好轉(zhuǎn)于5月26日要求出院；2010年5月31日因發(fā)熱1d再次入院治療。患者6個(gè)月前因左側(cè)胸腔積液住院治療，予以胸腔積液抽液等治療，診斷結(jié)核性滲出性胸膜炎、肺結(jié)核，好轉(zhuǎn)后出院，予以異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、鹽酸乙胺丁醇正規(guī)抗結(jié)核藥聯(lián)合治療近半年。入院前1個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5～38.2℃，無寒戰(zhàn)，咳嗽，咳少量白痰，無咯血。胸部CT復(fù)查：雙肺多發(fā)斑片狀陰影，以中上肺野顯著。無肝炎等傳染病史及過敏史。生于原籍，以收賣垃圾廢品為生，否認(rèn)性病史及染毒和性亂史。入院體檢：T37.8℃、P80次/min、R20次/min、BP130/70mm Hg，神清，口唇無紫紺，全身淺表淋巴結(jié)不大。雙肺未聞及爆裂音及濕性啰音。心率80次/min，律齊，無雜音，肝脾未觸及。四肢活動(dòng)自如。血常規(guī)： 白細(xì)胞5.78×109/L、中性粒細(xì)胞71.2%、嗜酸性細(xì)胞18%、淋巴細(xì)胞11.8%、Hb124g/L，PLT487×109 /L?；颊咭蜷L(zhǎng)期接觸垃圾類物品，結(jié)合臨床發(fā)熱、咳嗽，肺部多發(fā)病灶、嗜酸性細(xì)胞明顯增高等，臨床診斷：①慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎；②肺結(jié)核；③陳舊性結(jié)核性胸膜炎。在常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上給予\"甲潑尼龍\"激素治療，臨床胸悶、憋氣等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者要求出院。出院5d后患者因發(fā)熱1d再次入院，住院期間呼吸困難癥狀逐漸加重，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2最低至35mmHg，復(fù)查胸部CT：胸部多發(fā)斑片狀、片絮狀高密度影，病灶呈游走性。臨床診斷：①重癥肺炎；②呼吸衰竭等。依據(jù)病情轉(zhuǎn)呼吸科監(jiān)護(hù)室觀察治療，給予心電監(jiān)護(hù)、高流量吸氧，同時(shí)給予激素、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)提示合并真菌感染，普通抗感染藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗真菌治療，胸悶、咳嗽、咳痰明顯緩解，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2恢復(fù)正常水平，復(fù)查胸部CT炎癥明顯吸收、胸腔積液減少。1個(gè)月后因經(jīng)濟(jì)因素出院。出院后2個(gè)月外院胃鏡檢查前常規(guī)化驗(yàn)查抗HIV陽性，北京疾控中心復(fù)查抗HIV陽性，診斷為艾滋病。

2 討論

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）是一種由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起T淋巴細(xì)胞受損為主要特征的細(xì)胞免疫功能不全疾病。當(dāng)免疫系統(tǒng)被HIV破壞后，人體由于抵抗能力過低，喪失復(fù)制免疫細(xì)胞的機(jī)會(huì)，合并感染或其它疾病導(dǎo)致各種疾病復(fù)合感染而死亡。艾滋病的臨床癥狀多種多樣，一般初期的開始癥狀像傷風(fēng)、流感、全身疲勞無力、食欲減退、發(fā)熱、體重減輕、隨著病情的加重，癥狀日見增多，如皮膚、粘膚出現(xiàn)白色念球菌感染，單純皰疹、帶狀皰疹、紫斑、血腫、血皰、皮膚容易損傷，傷后出血不止等；以后漸漸侵犯內(nèi)臟器官，不斷出現(xiàn)原因不明的持續(xù)性發(fā)熱，可長(zhǎng)達(dá)3～4個(gè)月；還可出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸困難、持續(xù)性腹瀉便血、肝脾腫大、并發(fā)惡性腫瘤等。肺組織易發(fā)生各種機(jī)會(huì)感染及腫瘤，因而在呼吸內(nèi)科可首次就診。本例以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、嗜酸性粒細(xì)胞增高為表現(xiàn)，診斷\"嗜酸性肺炎\"收住呼吸內(nèi)科。誤診原因：①對(duì)艾滋病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，警惕性不高，未能及時(shí)檢查HIV抗體；②接診醫(yī)生詢問病史不夠詳細(xì)；③艾滋病是一種復(fù)雜的綜合征，臨床表現(xiàn)多種多樣，包括機(jī)會(huì)感染、神經(jīng)障礙和腫瘤。艾滋病肺部感染性病變，常見包括卡氏肺孢子蟲病肺炎（PCP）、結(jié)核、霉菌、細(xì)菌等，影像學(xué)變化缺乏特征性[1]。④多次住院，沒有綜合、全局性分析病情。結(jié)合文獻(xiàn)和本例情況，對(duì)不明原因發(fā)熱、非刺激性咳嗽和呼吸困難或進(jìn)展迅速的間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、反復(fù)發(fā)生的肺炎，應(yīng)警惕艾滋病的可能，應(yīng)及時(shí)檢查血清抗HIV抗體[2]。在診治過程中還存在的缺陷：①忽略了觀察患者的免疫功能狀況，如果出現(xiàn)CT+淋巴細(xì)胞數(shù)<0.2×109/L或CD4+ /CD8+ <1有助于診斷[3]；②由于患者臨床癥狀重，如在條件允許的情況下行纖維支氣管鏡灌洗，灌洗液查嗜酸性細(xì)胞數(shù)，并進(jìn)一步行細(xì)菌學(xué)檢查（PCP等病原菌）。為避免誤診，我們?cè)谂R床工作中要做到：①要詳細(xì)采集病史，認(rèn)真體格檢查，要綜合、一體化分析病情；②對(duì)老年寡居男性患者，且受教育水平較低、肺部感染癥狀重者，要仔細(xì)詢問不潔冶游史。③對(duì)臨床癥狀重、肺部體征輕，反復(fù)發(fā)生的肺間質(zhì)性改變者，同時(shí)合并有結(jié)核、真菌感染提示機(jī)體免疫功能下降者，應(yīng)高度警惕HIV/AIDS的可能。

參考文獻(xiàn)：

[1]李宏軍.艾滋病臨床與影像診斷[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：7-8，91-95.

[2]54例HIV/AIDS合并肺部感染臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（10）：1855-1857.

[3]陸慰萱，李龍蕓，盛瑞媛.艾滋病肺部合并癥6例分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（8）：465-468.編輯/王敏