新生兒低血糖癥292例臨床分析

摘要：目的 探討引起新生兒低血糖的危險因素及臨床特點，為臨床防治提供一定的參考依據。方法 對我院住院3380例新生兒于入院時進行血糖監(jiān)測。結果 檢出低血糖癥292例，總發(fā)生率為8.64%，其中早產兒及小于胎齡兒169例（14.07%），窒息18例（31.03%），糖尿病母親新生兒20例（38.46%），感染30例（2.97%），喂養(yǎng)不耐受7例（15.22%），肺透明膜病9例（30%），巨大兒10例（29.41%），消化道畸形13例（16.67%），黃疸16例（1.83%）。低血糖癥的發(fā)生與胎齡有關（χ2=23.37， P<0.005）。低出生體重兒、巨大兒與正常出生體重兒相比，低血糖的發(fā)生率差異均非常顯著（χ2=32.97， P<0.005； （χ2=27.91， P<0.005）。結論 對于有早產、低出生體重、窒息、糖尿病母親新生兒、巨大兒等低血糖高危因素的新生兒要密切監(jiān)測血糖，及時發(fā)現并糾正低血糖，以最大限度的減少低血糖造成的腦損傷。

關鍵詞：新生兒； 低血糖癥；危險因素；腦損傷

低血糖癥是新生兒最常見的代謝性問題之一。整個新生兒期都有可能發(fā)病， 尤其伴有高危因素時[1]。這些高危因素多見于窒息、早產兒、小于胎齡兒、感染、母親糖尿病、消化道畸形等。低血糖可造成嚴重的腦損傷。新生兒低血糖癥大多數均無臨床癥狀或表現不典型，易被原發(fā)病掩蓋，因此必須加強血糖監(jiān)測，積極防治。現筆者對住院新生兒3380例進行血糖監(jiān)測，共檢出低血糖癥292例，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2013年8月～2014年2月我院新生兒中心收治的3380例新生兒進行常規(guī)血糖篩查，其中男孩2190例，女孩1190例；出生體重<2500g 1142例，2500g～4000g 2204例，≥4000g 34例；胎齡<37w 934例，≥37w 2446例。

1.2 方法 接診時即對3380例新生兒抽靜脈行血糖篩查，確診為低血糖癥的患兒用微量血糖儀動態(tài)監(jiān)測血糖，監(jiān)測1次/4h。

1.3診斷標準 世界衛(wèi)生組織目前指定2.6mmol/L（47mg/dL）是早產兒及足月兒血糖水平的一個閾值，當血漿血糖濃度≤2.6mmol/L時即為低血糖癥，而不考慮出生體重、胎齡及日齡[2]。

1.4臨床表現 新生兒低血糖癥大多無癥狀，部分癥狀不典型如震顫、肌張力低下、易激惹、反應差、嗜睡、昏迷、異?？蘼?、呼吸暫停、呼吸急促、吸吮力差、拒奶、出汗、面色蒼白、四肢冷、體溫不穩(wěn)、發(fā)紺、心率減慢、心臟停搏[3]。本組低血糖癥中無癥狀者160例（54.8%），反應差30例（10.3%），呼吸暫停15例（5.1%），抽搐8例（2.7%），心率減慢5例（1.7%），發(fā)紺20例（6.8%），吸吮力差18例（6.2%），面色蒼白23例（7.9%），體溫不穩(wěn)13例（4.5%）。

1.5治療 無論有無癥狀，發(fā)現低血糖癥，首劑10%葡萄糖2ml/kg 靜脈推注，速度1ml/min， 之后持續(xù)滴注10%葡萄糖4～6mg/kg/min。每1h復查血糖，如>50 mg/dL ，則延長至復查1次/6h。如果血糖仍控制欠佳，可以2 mg/kg/min上調輸糖速度，直至最大劑量15 mg/kg/min。如果治療24h后連續(xù)2～3次測血糖> 50mg/dL，在監(jiān)測血糖前提下可考慮逐漸減量，每6h下調2mg/kg/min，但同時應增加喂奶量。一旦輸糖速度為4mg/kg/min，且攝奶量足夠，血糖穩(wěn)定50 mg/dL，可以不用再下調而直接停止輸糖。當靜脈滴注10%葡萄糖>12mg/kg/min，連續(xù)3次血糖均<2.6mmol/L，或低血糖反復間斷出現超過72h。病因可能為醫(yī)源性的如嬰兒血糖篩查和管理失誤、內分泌疾病、先天性代謝缺陷或高胰島素血癥，需進一步檢查，確診后針對病因進行治療。可能用到的藥物包括氫化可的松、二氮嗪、胰高血糖素及善得定[4]。

1.6統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0采用χ2檢驗對新生兒低血糖癥發(fā)生率進行統(tǒng)計分析，P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1共檢出新生兒低血糖癥292例，總發(fā)生率8.64%，其中早產兒及小于胎齡兒169例（14.07%），窒息18例（31.03%），糖尿病母親新生兒20例（38.46%），感染30例（2.97%），喂養(yǎng)不耐受7例（15.22%），肺透明膜病9例（30%），巨大兒10例（29.41%），消化道畸形13例（16.67%），黃疸16例（1.83%）。發(fā)生低血糖的時間<12h的有192例（65.8%），12～24h的有58例（19.9%），24～72h的有30例（10.3%），>72h的有12例（4.1%）。見表1。

2.2本組新生兒低血糖癥中，早產兒低血糖癥的發(fā)生率與足月兒低血糖癥的發(fā)生率相比有明顯統(tǒng)計學差異（χ2=23.37， P<0.005）。見表2。

2.3在發(fā)生新生兒低血糖癥患兒中，低出生體重兒、巨大兒低血糖癥發(fā)生率分別與正常出生體重兒低血糖癥發(fā)生率相比，差異具有明顯統(tǒng)計學意義（χ2=32.97， P<0.005； （χ2=27.91， P<0.005））。見表2。

2.4在發(fā)生新生兒低血糖癥患兒中，男性患兒低血糖癥的發(fā)生率與女性患兒低血糖癥的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.12， P>0.05）。

2.5無癥狀低血糖癥患兒恢復較快，隨著原發(fā)疾病的治療，多在12h內恢復正常；癥狀嚴重低血糖癥或頑固性低血糖往往提示內分泌疾病、先天性代謝缺陷或高胰島素血癥等疾病，正常血糖水平恢復時間長，血糖水平波動大，可能造成腦損傷。

3 討論

低血糖癥是新生兒期一種常見疾病，其發(fā)生率為3%～11%。有研究統(tǒng)計，早產兒低血糖整體發(fā)病率約20%～30%，極低出生體重兒低血糖發(fā)病率可達45%～50%，早產小于胎齡兒約45%，糖尿病母親嬰兒40%左右，明顯高于足月兒[5]。新生兒出生后12h內是出現低血糖的高峰，1w內需要監(jiān)測血糖，整個新生兒期都有可能發(fā)病，尤其伴有高危因素時[6]。本組病例低血糖癥總發(fā)生率為8.64%，其中有65.8%發(fā)生在生后12h內。窒息、早產兒、小于胎齡兒、感染、母親糖尿病、消化道畸形等均是導致低血糖癥的高危因素。

從本文的統(tǒng)計看出，早產兒容易發(fā)生低血糖，遠遠多于足月兒。這是因為早產兒具有以下特點：①糖原和脂肪儲備不足、攝入熱卡不足；②生后正常及應激狀態(tài)代謝所需能量相對較高；③糖異生、生酮作用和肝糖原分解機制不成熟；④胰島素相對高水平；⑤易合并其他高危因素如低出生體重兒、小于胎齡兒、窒息等[7]。這些使得早產兒比較足月兒更容易發(fā)生低血糖。

胎兒肝糖原的貯備主要發(fā)生在胎齡最后4～8w，胎齡近37w時肝糖原貯備才迅速增加。胎兒棕色脂肪的分化是從胎齡26～30w開始，一直延續(xù)至生后2～3w。出生早期參與糖異生和糖原分解的葡萄糖-6-磷酸酶活性差，對各種升血糖的激素不敏感。生后12h生酮作用的兩種限速酶：肉毒堿棕櫚?；D移酶I和β-羥基-β甲基戊二酰輔酶A合酶的基因才開始轉錄。第一次喂奶對嬰兒升糖機制成熟很關鍵，因其提供長鏈脂肪酸起動肉毒堿棕櫚酰基轉移酶I的轉錄和合成。血糖濃度下降引起體內內分泌和代謝功能的一種適應性的反應，腎上腺素、生長激素、甲狀腺素、皮質醇和胰高血素水平升高，使血糖濃升高，當這種反應發(fā)生故障或被某種病理因素限制時，常不能逆轉低血糖[8]。

巨大兒特別是糖尿病母親新生兒，由于胰島細胞處于分泌亢進狀態(tài)，體內胰島素過多，因而低血糖癥發(fā)生率也較足月正常體重兒明顯增高。本組患兒中巨大兒低血糖癥發(fā)生率29.41%。曾有研究報道糖尿病母親新生兒低血糖癥發(fā)生率為20%～40%，本組病例為38.46%。究其原因，是由于母親的慢性高血糖癥導致了胎兒的慢性高血糖癥，因此引起胎兒胰島素生成增加及胰腺的過度刺激，引起β細胞增生，并反過來引起胎兒高胰島素血癥，從而導致新生兒低血糖，而低血糖持續(xù)是由于肝糖原生成與釋放減少所致，并且同時兒茶酚胺及胰高血糖素對低血糖反應減弱而加重[9]。

窒息時機體嚴重缺氧，刺激肝糖原分解增加，糖原無氧酵解加劇糖的消耗增加，加之患兒進食少，消化吸收功能差，更易發(fā)生低血糖，本組窒息患兒低血糖癥發(fā)生率為31.03%。

葡萄糖是新生兒期腦組織代謝的基本的、最主要的能源，又是合成許多物質如脂類、蛋白質、核苷的重要因素，對腦的生長發(fā)育至關重要。新生兒腦組織貯存葡萄糖少，而對糖的需要量又大。葡萄糖須通過膜轉運蛋白（GLUT1載體）才能進入細胞，糖先由血腦屏障GLUT1載體進入腦脊液，再通過神經細胞膜上GLUT1載體進入神經細胞。低血糖時GLUT1載體活性下降，腦組織葡萄糖的供給減少。

低血糖導致腦細胞能量失調，影響腦細胞代謝和發(fā)育從而造成腦傷，甚至是不可逆的損傷持續(xù)的嚴重的低血糖，尤其是與其他潛在的病理因素重疊時。嚴重持久（>30 min）的低血糖可造成腦細胞壞死。腦細胞壞死的機制為能量衰竭（磷酸肌酸和磷酸腺苷濃度降低）、細胞膜去極化。表現為Na+、Ca2+內流和K+外流，激活了細胞的磷脂酶和蛋白酶，改變了線粒體的新陳代謝，觸發(fā)了自由基的形成，改變了突觸傳遞的模式，最終引起神經元壞死。嚴重的低血糖可以造成選擇性的腦部多個區(qū)域神經細胞的壞死，包括大腦皮層、齒狀回、海馬和尾狀核[10]。

在未成熟兒腦缺氧狀態(tài)下，低血糖能加重腦損傷。此外，早產兒低血糖的初始階段腦血流量代償性的增加，以維持腦組織血糖的供給，早產兒這種腦血流的改變對極低出生體重兒容易誘發(fā)腦室內出血。

新生兒低血糖癥的臨床表現不典型或無癥狀，本組低血糖癥患兒中，無癥狀者達54.8%。故預防及常規(guī)監(jiān)測顯得尤其重要，要做好產前檢查及孕期保健，積極防治妊娠期糖尿病、早產、巨大兒，要選擇正確的分娩方式及分娩時機，盡量減少圍生期窒息。生后要盡早開奶，注意保暖。住院患兒要常規(guī)進行監(jiān)測，若有異常，要及時動態(tài)跟蹤，直至低血糖癥糾正。

本文統(tǒng)計發(fā)現，性別不是新生兒發(fā)生低血糖的高危因素，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義。這與既往的相關研究是一致的。

綜上所述，可以認識到早產、低體重兒、小于胎齡兒、窒息、感染、巨大兒、喂養(yǎng)不耐受、糖尿病母親嬰兒等是新生兒低血糖癥的危險因素。對于有高危因素的新生兒要連續(xù)監(jiān)測血糖，及早發(fā)現，合理治療，盡快糾正，以最大限度的減少低血糖造成的腦損傷。

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編輯/哈濤