腎上腺腫瘤的螺旋CT診斷價(jià)值探討

摘要：目的 總結(jié)腎上腺占位性病變的螺旋CT表現(xiàn)及特征，探討診斷及鑒別診斷依據(jù)。方法 回顧性分析了32例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎上腺占位性病變，在CT圖像上，觀察病變的位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣，測(cè)量病灶增強(qiáng)前后的CT值。結(jié)果 良性腎上腺占位病變24例，其中良性腎上腺腺體瘤12例，良性嗜鉻細(xì)胞瘤3例，良性腎上腺囊性腫瘤4例，良性腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤 2例，良性腎上腺髓脂肪瘤2例，良性腎上腺神經(jīng)鞘瘤1例，惡性腫瘤8例，其中腎上腺皮質(zhì)癌1例，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤2例，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤5例。結(jié)論 腎上腺占位性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和影像學(xué)特點(diǎn)在CT平掃及增強(qiáng)能很好地顯示，況且還能清除反映占位性病變的血供情況和病理特征，再結(jié)合臨床資料有助于腎上腺占位性病變的診斷與鑒別診斷。

關(guān)鍵詞：腎上腺；腫瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；診斷

1資料與方法

1.1一般資料 本組共有 32例，其中男 18 例，女21例 ，年齡34～71歲，平均45歲。32例中無(wú)任何癥狀者8例， 陣發(fā)性高血壓者12 例，腹部包塊，腰痛或腹痛8例，進(jìn)行性消瘦 2 例，多飲、多尿伴全身乏力者2例。

1.2方法 使用Marconi MX8000多層CT對(duì)患者進(jìn)行掃描，矩陣512×512，120 KV、250 mA，層厚3 mm，螺距1.5 mm。所選病例均行平掃后注射造影劑增強(qiáng)掃描，造影劑為Omnipaque 300 mgI/mL或Ultravist 300 mgI/mL，所選用的造影劑用量為60～80 mL，造影劑注射速度為3ml/s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間為25～30 s，靜脈期70～80 s，其中一部分病例行多個(gè)平面矢狀或者冠狀面重建。分別再請(qǐng)兩位高職稱及高資歷的醫(yī)生對(duì)32例患者的CT圖象進(jìn)行分析，詳細(xì)記錄下病變區(qū)域的密度、大小、邊緣、形態(tài)及增強(qiáng)掃描前和掃描后密度發(fā)生的變化，并做出診斷，最后與手術(shù)及病理結(jié)果相對(duì)照確定CT診斷的準(zhǔn)確性。

2結(jié)果

良性腎上腺占位病變24例，其中良性腎上腺腺瘤12例，嗜鉻細(xì)胞良性瘤3例，良性腎上腺囊性腫瘤4例，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤 2例，良性腎上腺髓脂肪瘤2例，良性腎上腺神經(jīng)鞘瘤1例；惡性腫瘤8例，其中腎上腺皮質(zhì)癌1例，腎上腺轉(zhuǎn)移惡性腫瘤2例，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤5例。術(shù)前CT病變檢出率100%，定位診斷準(zhǔn)確率100%，良、惡性定性診斷準(zhǔn)確率71%。

3討論

3.1 CT對(duì)腎上腺占位性病變的定位診斷 功能性腎上腺腫瘤病變通過(guò)臨床和化驗(yàn)檢查可確定病變的存在，影像學(xué)檢查的目的在于進(jìn)一步明確病灶部位、數(shù)目、大小、形態(tài)及范圍、良惡性乃至作出定性診斷。對(duì)于非功能性病變，由于CT具有較高的空間分辨率，因此對(duì)腎上腺占位性病變有很高的檢出率，尤其對(duì)<1 cm的腫瘤，超聲及MR均不如CT，同時(shí)由于腎上腺位置較固定，周圍襯托著較多脂肪，CT可清晰顯示腎上腺的形態(tài)、特別是高分辨率的螺旋CT，還可以進(jìn)行二維冠狀位、矢狀重組，并清晰顯示腎上腺區(qū)占位性病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而提高了腎上腺腫瘤的檢出及診斷率[1]。

3.2腎上腺腫瘤的定性診斷

3.2.1腎上腺皮質(zhì)腺瘤 起源于腎上腺皮質(zhì)，直徑多在0.7～3.9 cm，CT表現(xiàn)為類圓形或卵圓形較小、稍低密度腫塊，密度均勻，邊緣銳利，其長(zhǎng)軸與腎上腺長(zhǎng)軸或側(cè)肢走行方向一致，腎上腺肢體形態(tài)常保留，有功能者常伴有皮質(zhì)類激素增多的臨床表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描僅4例較大腺瘤中心部存有強(qiáng)化稍差區(qū)域。腎上腺腺瘤應(yīng)與結(jié)節(jié)狀增生鑒別。增生結(jié)節(jié)通常為多發(fā)，直徑多為2.0～5.0 cm， 掃描時(shí)其強(qiáng)化程度與腎上腺一致。當(dāng)鑒別困難時(shí)，可行化學(xué)位移MRI檢查[2]。

3.2.2皮質(zhì)腺癌 本組1例。直徑多>5 cm， 腫塊圓形或形狀不規(guī)則，呈低、等混雜或均勻密度，可見(jiàn)鈣化，邊緣模糊，增強(qiáng)后腫瘤中心可見(jiàn)不規(guī)則壞死區(qū)，強(qiáng)化多表現(xiàn)為環(huán)形狀?？芍苯忧址膏徑M織，近處轉(zhuǎn)移以腎、下腔靜脈及局部淋巴結(jié)最常見(jiàn)，肝臟是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.2.3神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤為來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)源性占位病變，屬于良性病變。本組2例， 由于神經(jīng)纖維的髓鞘含脂豐富，使腫瘤呈低密度的特點(diǎn)，又因?yàn)榫哂醒\(yùn)不豐富的特點(diǎn)，所以強(qiáng)化不明顯。

3.2.4腎上腺髓脂肪瘤 本組2例，該類腫瘤因含有脂肪成分，骨髓脂肪瘤在CT大部結(jié)構(gòu)呈脂肪性密度，內(nèi)見(jiàn)有片狀或塊狀等密度區(qū)，呈團(tuán)塊狀規(guī)則或不規(guī)則腎上腺區(qū)腫塊，邊界銳利。以骨髓成分居多者大多腫瘤稍小，密度呈等或稍低密度，增強(qiáng)后脂肪區(qū)域強(qiáng)化不明顯，骨髓成分稍有強(qiáng)化。

3.2.5腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 最常見(jiàn)的原發(fā)癌是肺癌和乳腺癌，其次是胃、結(jié)腸、胰腺等，常無(wú)癥狀。CT表現(xiàn)：雙側(cè)或單側(cè)大小不一、形態(tài)不規(guī)則的塊影，密度不均，易囊變，出血，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，此病多因其他原因做CT偶然發(fā)現(xiàn)，找到原發(fā)癌，則可確診。

3.2.6腎上腺囊腫 臨床少見(jiàn)，Castillo等對(duì)149例腎上腺腫瘤患者分析，腎上腺囊腫占5.4%[3]。典型CT表現(xiàn)為密度均勻圓形或橢圓形低密度影，CT值呈水樣密度影，囊壁可出現(xiàn)弧形或斑點(diǎn)狀鈣化，囊內(nèi)合并出血時(shí)CT值升高，增強(qiáng)前后CT值無(wú)變化。

3.2.7腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤 腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤為臨床罕見(jiàn)的良性腫瘤，起源于成熟的交感神經(jīng)細(xì)胞，發(fā)生于腎上腺的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤占周圍神經(jīng)腫瘤2%～3%[4]，CT表現(xiàn)為邊緣整齊，形態(tài)為類圓形或圓形，密度表現(xiàn)為低密度影，很少一部分表現(xiàn)呈新月形或分葉狀。質(zhì)地較軟，順鄰近的器官間隙呈嵌入式生長(zhǎng)為特征性表現(xiàn)之一，與周圍組織有清楚的分界。增強(qiáng)后顯影呈輕度強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。該腫瘤主要由大量的黏液基質(zhì)和一些血旺氏細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞構(gòu)成。由于黏液基質(zhì)大量的存在，導(dǎo)致腫瘤在CT平掃時(shí)呈均勻或不均質(zhì)，比肌肉組織的密度影稍低，因細(xì)胞外空間擴(kuò)大所以在增強(qiáng)掃描時(shí)，導(dǎo)致了對(duì)比劑在此空間內(nèi)的進(jìn)行性積聚，從而導(dǎo)致了占位性病變?cè)谠鰪?qiáng)掃描后早期輕度增強(qiáng)，延遲后進(jìn)行性增強(qiáng)的表現(xiàn)。這個(gè)特征在與腎上腺副節(jié)瘤的鑒別診斷具有非常重要的價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤內(nèi)可伴有點(diǎn)狀鈣化，其鈣化形態(tài)與腫瘤良惡性有關(guān)，散在點(diǎn)狀或沙粒狀為良性，而粗大條狀或不定形傾向于惡性[5]。

3.2.7嗜鉻細(xì)胞瘤 發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤被普遍稱為嗜鉻細(xì)胞瘤。好發(fā)于30～50歲，相當(dāng)大的一部分發(fā)生在一側(cè)、單個(gè)，及少數(shù)見(jiàn)于雙側(cè)。嗜鉻細(xì)胞瘤一般較大，通常有包膜，邊界比較清楚，CT表現(xiàn)為環(huán)形影圍繞在腫瘤的周圍，與腎上腺密度一樣，但由于被膜非常薄，且缺少鄰近組織的對(duì)比而較少顯示。CT平掃腫瘤多數(shù)為低密度影，及少數(shù)呈密度相等的影；占位性病變內(nèi)易發(fā)生出血、壞死和囊變而密度往往不均。CT增強(qiáng)顯示病灶明顯強(qiáng)化，這與占位性病變內(nèi)豐富的血供及細(xì)胞團(tuán)之間存在大量血竇相一致。腫瘤內(nèi)壞死、囊變，占位性病變內(nèi)常出現(xiàn)纖維分隔，實(shí)性部分增強(qiáng)明顯，囊變壞死區(qū)沒(méi)有強(qiáng)化。90%為良性占位性病變，良性與惡性占位性病變?cè)诩?xì)胞形態(tài)方面無(wú)明顯界限，包膜被侵犯并不能作為惡性的肯定證據(jù)，但如有周圍組織浸潤(rùn)并包繞侵犯鄰近血管或有轉(zhuǎn)移，則屬惡性。

綜上所述，CT平掃及增強(qiáng)能較好地顯示腎上腺腫瘤性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和影像學(xué)特點(diǎn)，反映病變的血供情況和病理特征，再結(jié)合臨床資料有助于腎上腺腫瘤的診斷與鑒別診斷。

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編輯/張燕