醫(yī)院護理成本研究進展與思考

醫(yī)院護理成本是指醫(yī)院為提供護理服務(wù)所發(fā)生的各項費用的綜合，即在服務(wù)過程中所消耗的直接成本和間接成本的總和[1]。直接護理成本包括護理人力成本、護理材料成本、護理設(shè)備成本等；間接護理成本包括管理成本、作業(yè)費用（暖氣、電、房屋費用）、教學(xué)研究費用等[2]。

護理成本核算是護理成本管理的重要內(nèi)容。目前國內(nèi)的護理成本核算方法有：分級護理成本核算、擠出基礎(chǔ)護理成本核算、因素型護理成本核算、資源利用成本分析法、成本管理新模式、項目成本核算等[3]。其中，通過護理項目成本核算可對護理服務(wù)項目的人力、物力、財力投入情況進行核算，為科學(xué)配置人力資源、全面考核護理績效和合理制定護理服務(wù)價格提供依據(jù)。

1國內(nèi)外護理成本研究進展

1.1護理成本研究日益受到重視 隨著衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展，護理經(jīng)濟學(xué)的研究也不斷深入，其研究的范圍涉及護理需求研究、護理市場開發(fā)、護理成本核算、護理保險形式、護理價值評價、護理效益分析、護理經(jīng)營模式等。國內(nèi)外護理學(xué)者已開始重視護理成本研究。美國的護理成本核算建立了專門的機構(gòu)，配備了專職人員，確定了護理成本核算內(nèi)容（433項，6大類），實現(xiàn)了計算機管理。臺灣則已經(jīng)使用患者分類系統(tǒng)評估護理成本[4]。我國目前護理成本理論研究主要是探討護理成本提出的依據(jù)和護理成本研究的必要性，闡述醫(yī)院護理成本核算的意義、方法，指出護理成本核算的范圍，提出護理成本核算認識應(yīng)多元化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化[3]。

1.2護理成本核算方法與內(nèi)容日趨豐富

1.2.1項目成本核算 是以護理項目為對象，歸集費用與分配費用來核算成本的方法。有學(xué)者將整體護理內(nèi)容分成10項護理成本，分別進行定義和評估[5]。阮洪等對某醫(yī)院一級護理患者每次床單位更換、口腔護理、預(yù)防褥瘡護理3項基礎(chǔ)護理項目成本進行分析，探討降低基礎(chǔ)護理項目成本的方法和措施[6]。

1.2.2床日成本核算 護理費用的核算包含在平均的床日成本中，護理成本與住院時間直接相關(guān)。床日所包含的服務(wù)內(nèi)容雖有一定的差別，但一般常規(guī)性服務(wù)項目都包含在內(nèi)，諸如化驗檢查、一般治療、患者生活費等都不另收費。

1.2.3因素型護理成本核算 臺灣徐南麗等根據(jù)患者需要及護理過程將護理成本內(nèi)容分為32項6大類[7]。

1.2.4資源利用組成本分析法，簡稱RUGⅢ[8] 用于慢性病醫(yī)療費用支付的病例分類模式，適用于慢性病和康復(fù)病種的管理。其特點是突出了醫(yī)療護理服務(wù)量。

1.2.5病種分類法 是以病種為成本計算對象，歸集與分配費用，計算出每一病種所需護理服務(wù)的成本方法。按病種服務(wù)收費是將全部的病種按診斷、手術(shù)項目、住院時間、并發(fā)癥和患者的年齡、性別分成467個病種組，對同一病種組的任何患者，無論實際住院費用是多少，均按病種的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院補償。

1.2.6綜合成本核算 結(jié)合患者分類系統(tǒng)及DRG分類，應(yīng)用計算機技術(shù)來核算某位患者的護理成本。如美國新的付費體系的實施，衛(wèi)生機構(gòu)將護理成本從固定開支中分離，將患者分成4類來核算護理成本。

1.3護理成本效益分析不斷深入 成本效益分析（Cost-benefit analysis，CBA）是單個或多個護理方案與其他干預(yù)所消耗的全部資源成本價值和由此產(chǎn)生的結(jié)果值（效益）相比較的一種方法，其目的在于選擇成本低，效益好的護理方案[4]。任何管理者的目標(biāo)都是使有限的護理資源獲得最大的經(jīng)濟效益和社會效益。護理成本效益分析的應(yīng)用相當(dāng)廣泛。英國注意分析了護理人員培訓(xùn)的成本效益，Trott重點研究了如何量化護理管理經(jīng)濟效益。有學(xué)者研究了護理人力資源配置的成本效益，并通過改變護理人員的構(gòu)成，實現(xiàn)效益目標(biāo)。日本衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家調(diào)查了某村莊增加1名護士的經(jīng)濟效益，結(jié)果使年醫(yī)療費用節(jié)省360萬日元[4]。

2我國護理成本研究存在的問題

2.1護理成本研究尚處于起步階段 我國護理成本研究與發(fā)達國家相比差距甚遠。我國最早護理成本的研究文章見于1997[9]。近7年來，我國護理人員對護理成本研究的意義和直接人工成本核算進行了研究，但只重視物的成本，而忽視人力、管理、信息等其他護理成本的分析。

2.2護理成本管理組織體系不健全 我國護理管理體系中沒有專門負責(zé)成本核算的人員，既制定不出合理的護理價格，也談不上合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，使護理服務(wù)價值難以得到真正體現(xiàn)，從而影響了護理人力資源的配置。護理成本不合理的核算也是醫(yī)院的不到合理補償?shù)脑蛑弧?/p>

2.3護理成本核算內(nèi)容體系不完善 目前我國大多數(shù)醫(yī)院仍只有計劃經(jīng)濟體制下的等級護理收費標(biāo)準(zhǔn)，許多護理服務(wù)內(nèi)容尚沒有進行成本核算，國外已經(jīng)行護理成本綜合內(nèi)容研究，而我國仍局限在單一護理人力成本研究，使護理成本價格管理滯后，缺乏隨行就市的靈活性，導(dǎo)致醫(yī)療護理服務(wù)入不抵出。因此，我國護理成本內(nèi)容指標(biāo)體系還需要進一步分類，并進行時間、項目及執(zhí)行人員教育水平的確定。護理成本管理需要進一步綜合完善，真正反映護理服務(wù)的全部內(nèi)容。

2.4護理成本核算方法體系單一 國外已有較為先進的護理干預(yù)系統(tǒng)和計算機系統(tǒng)軟件，實現(xiàn)較為全面的護理成本核算。而國內(nèi)由于相關(guān)研究機構(gòu)和相關(guān)研究員較為缺乏，護理成本核算方法的研究還停留在初始階段。核算方法單一，缺乏對護理的成本核算方法的綜合研究。

3我國護理項目成本核算的思考

3.1提高對護理成本管理的認識 護理人員是醫(yī)院內(nèi)最大的工作群體，人力成本的投入占較大比例。人力資源不僅當(dāng)做成本，更是一種創(chuàng)造財富的資源，實現(xiàn)人力資源的增值，這才是現(xiàn)代社會的經(jīng)營觀[10]。如果單純以減少護理人員數(shù)量來降低人力成本，勢必影響護理人員素質(zhì)，造成工作熱情減弱，護理質(zhì)量下降，最終影響醫(yī)院的效益。衛(wèi)生體制改革已經(jīng)深入開展，護理管理者應(yīng)徹底轉(zhuǎn)變觀念，深化護理成本意識，加強護理成本研究及護理成本管理。

3.2合理進行護理項目分類 現(xiàn)有的護理服務(wù)項目分類，有些已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。項目的收費內(nèi)容及價格需要更加規(guī)范、統(tǒng)一，劃分要仔細一致，并定時按市場價格需求及新技術(shù)新設(shè)備的發(fā)展每3～5年調(diào)整一次[11]。因此，對定義不清、范圍不明的護理服務(wù)進行科學(xué)的項目分類是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目價格所必需的，也是護理成本核算的基礎(chǔ)。要在現(xiàn)有護理服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，完善并標(biāo)準(zhǔn)化護理服務(wù)項目[12]。只有在明確的護理服務(wù)項目分類基礎(chǔ)上，才能清晰、準(zhǔn)確地進行護理項目的成本測算。并通過成本-效果分析，對已有的各種護理項目進行改進，提高效率，降低成本，保證護理質(zhì)量；對新的護理措施和技術(shù)，按照優(yōu)質(zhì)高效低耗的原則遴選，利于促進護理新技術(shù)的開發(fā)及臨床推廣應(yīng)用。

3.3規(guī)范護理成本核算體系 建立科學(xué)、規(guī)范的護理成本核算體系才能較全面準(zhǔn)確地核算和評價護理服務(wù)的成本費用。國外的護理成本研究已較完善，形成了一套護理成本核算模式[13]。我國護理成本核算體系尚未科學(xué)的建立，與護理服務(wù)項目分類不完善、護理成本的地區(qū)差異以及護理服務(wù)的成本耗費不易精確計算等因素有關(guān)。根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)療收費制度，應(yīng)確定護理項目成本核算內(nèi)容，規(guī)范護理項目成本核算模式，才能更好的全面開展互利項目成本核算。

3.4綜合應(yīng)用護理項目成本核算

3.4.1科學(xué)配置人力資源 要進行護理人力資源配置，就必須考慮患者所需的護理量，了解患者所需的護理服務(wù)的內(nèi)容和時間，以幫助護理人員科學(xué)評估患者病情及考量所需護理服務(wù)，按護理工作量配置護理人員，而非按床位配置護理人員。因此，可通過對護理服務(wù)工時測算，確定臨床的護理人力需求，為合理配備及確保護理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。同時，通過對護理項目成本核算可明確所提供的護理服務(wù)中的人力、財力及物力的實際消耗，明確其中各種的成本比例，從而提出節(jié)約護理資源，科學(xué)配置人力資源，提高護理人力資源的利用率。

3.4.2全面考量護理績效 通過護理成本管理可更有效、全面地評價護理工作績效[14]。護理工作績效綜合評價應(yīng)從質(zhì)量、效率、效益三方面進行綜合評價[15]。其中護理工作效率及護理資源利用率與護理成本核算有關(guān)。根據(jù)護理項目成本核算結(jié)果，制定合理的護理項目考核標(biāo)準(zhǔn)及考核計劃，從而科學(xué)、全面地進行護理績效考量；并在正確評價護理績效的基礎(chǔ)上，形成良好的管理導(dǎo)向，建立有效的激勵機制，利用經(jīng)濟激勵等綜合手段調(diào)動積極性，提高效率，保證質(zhì)量，從而提高護理管理水平。

3.4.3合理制定護理服務(wù)價格 按照價值規(guī)律的要求，護理服務(wù)價格應(yīng)以護理服務(wù)的價值為基礎(chǔ)。護理項目成本分析就是在全面、科學(xué)的成本核算基礎(chǔ)上，真實的反映護理價值，并以成本為依據(jù)，制定合理的護理服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院護理服務(wù)才可得到合理的補償，減少護理人員流失，提高護理質(zhì)量；制止重復(fù)收費及分解收費價格的現(xiàn)象，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)；促進醫(yī)療護理資源的合理配置和有效利用，推動衛(wèi)生體制的改革。

我國醫(yī)療保健服務(wù)資源相對短缺且護士人力資源缺乏，而衛(wèi)生保健服務(wù)及護理服務(wù)的需求日趨增長。要取得平衡就必須探索如何讓有限的資源發(fā)揮最好的作用。護理成本核算的根本目的不只是為了節(jié)約成本，而是為了反映所用的實際資源，更好的優(yōu)化資源的配置和利用。最終目的是利用有限的人力、物力、財力資源為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。因此，護理管理者應(yīng)提高認識，以護理經(jīng)濟理論為基礎(chǔ)，結(jié)合護理工作的實際，全面調(diào)查護理服務(wù)需求，系統(tǒng)核算護理服務(wù)成本，科學(xué)分析護理效益，綜合體現(xiàn)護理價值，通過逐漸深化護理成本研究，發(fā)展并完善護理成本管理體系；同時，加大護理成本管理力充，促進護理成本管理發(fā)展。

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