支氣管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的研究現(xiàn)狀

摘要：支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病（COPD）均屬于阻塞性氣道疾病，支氣管哮喘患者因病程過長，特別是對于長期吸煙的患者易導致不可逆的氣流受限癥狀，而在COPD患者中也有部分病例通過糖皮質激素治療后出現(xiàn)可逆的氣流受限表現(xiàn)，上述征象干擾了臨床醫(yī)師對相關疾病的辨別與診斷。本文從支氣管哮喘與COPD的鑒別、自然病史、危險因素、氣道特點、氣道重塑性等方面進行分析，探討兩種疾病的研究現(xiàn)狀，為開展臨床診療及兩病的防治工作提供有效參考。

關鍵詞：支氣管哮喘；慢性阻塞性肺疾??；研究現(xiàn)狀

支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）均屬于阻塞性氣道疾病，其中支氣管哮喘具有可逆性，而COPD不完全可逆。支氣管哮喘患者因病程過長，特別是對于長期吸煙的患者易導致不可逆的氣流受限癥狀，而在COPD患者中也有部分病例通過糖皮質激素治療后出現(xiàn)可逆的氣流受限表現(xiàn)，上述征象干擾了臨床醫(yī)師對相關疾病的辨別與診斷。分析兩種疾病合并的危險因素及特征，對于臨床診療的開展十分關鍵，而且通過分析支氣管哮喘與COPD的關系，也對加強兩病的臨床防治工作具有重要的意義。

1 支氣管哮喘與COPD的鑒別

支氣管哮喘與COPD具有一定的相似之處，臨床診斷時往往難以區(qū)分。支氣管哮喘主要表現(xiàn)為氣流可逆性受限及氣道高反應性，而COPD主要表現(xiàn)為不完全可逆、進行性的氣流受限。上述提到的氣流受限是指采取支氣管舒張劑進行肺功能檢查時FEV1/FVC低于70%[1]。支氣管哮喘與COPD合并者除了存有氣道阻塞癥狀外，還在采取支氣管舒張劑進行肺功能檢查時FEV1/FVC低于70%。雖然具有上述病理生理特點，但因FEV1/FVC可根據(jù)年齡的增長而降低，若將FEV1/FVC低于70%這一指標作為界定氣流受限的標準，在青壯年中還會出現(xiàn)COPD診斷不足的情況出現(xiàn)，而在高齡人中會存在COPD診斷過度的情況。同時，針對女性患者，F(xiàn)EV1/FVC低于70%也會出現(xiàn)診斷不足的問題，所以與同齡男性相比，女性的FEV1/FVC指標更高。ERS與ATS指南中，對于診斷COPD患者肺功能情況可通過FEV1/FVC正常指標的下限值作為評定氣流受限的有效標準，以此消除性別與年齡對診斷的影響[2]。而在COPD診療中，若根據(jù)GOLD標準進行診斷，大部分青壯年氣流受限者可出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，但將FEV1/FVC下限替代FEV1/FVC低于70%這一指標作為判斷氣流受限的標準，往往會造成許多女性及青壯年哮喘者被判斷為與COPD合并。

GOLD診斷COPD時，其肺功能檢查需要應用支氣管舒張劑，但許多資料中未采取支氣管舒張劑。有研究顯示，在體檢人群中，應用沙丁胺醇200μg能夠降低25%左右的COPD診斷例數(shù)[3]。相較于高齡人群，支氣管舒張劑在青壯年中的影響更為明顯。由于哮喘中氣流可逆性受限具有重要作用，采取舒張劑后測定FEV1/FVC能夠明確哮喘者氣流受限的癥狀，從而有效降低與哮喘相關的COPD比例，但具體降低的程度需要進一步的研究與探討。

2 自然病史

單純COPD患者的主要病因與吸煙等肺功能損害有關。有資料表明，小兒支氣管哮喘與中年期及青壯年期的肺損害有關[4]。幼年時環(huán)境因素及基因因素均對疾病進展有一定的影響，可以使易感哮喘者在多年后發(fā)展成為COPD。胚胎期時環(huán)境及基因因素也可以發(fā)揮作用，有資料顯示，新生兒出生后若出現(xiàn)氣道功能低下癥狀，在其成年后可易誘發(fā)氣流阻塞危險，所以應在胎兒時期開始預防COPD的出現(xiàn)[5]。

有文獻顯示，支氣管哮喘可快速降低患者的肺功能，從而增加了COPD的風險[6]。而部分流行病學資料表明，相較于無支氣管哮喘者，青壯年支氣管哮喘者FEV1的降低速度更快，可造成不完全可逆的氣流受限[7]。實際情況中，支氣管哮喘發(fā)展成COPD的自然病程不僅與患者的發(fā)病年齡相關，同時還與支氣管哮喘者氣道中炎癥細胞的不同類別有一定關聯(lián)。

3 危險因素

許多導致肺功能快速降低的危險因素均可以引發(fā)COPD，這些危險因素中包括BHR、吸煙、哮喘等。支氣管哮喘患者中，吸煙所致的肺功能降低情況較為普遍。上述情況使支氣管哮喘吸煙者最終可演變?yōu)镃OPD，而有效的戒煙行為可以改善患者的肺功能情況。

支氣管高反應性（ bronchial hyperresponsiveness，BHR）患者無明顯癥狀，在正常人群中約占10%～20%。有學者對無明顯癥狀的BHR在COPD及支氣管哮喘發(fā)病中的作用給予分析，發(fā)現(xiàn)11年后無癥狀BHR患者與支氣管哮喘的發(fā)生、癥狀表現(xiàn)及COPD均有一定的相關性[8]。同時，吸煙也可以增加BHR的發(fā)生率。

吸咽是引發(fā)COPD的重要危險因素，而對于不吸煙的COPD高齡患者，支氣管哮喘是其重要的危險因素。有資料從流行病學角度表明，支氣管哮喘可以快速降低肺功能，且吸煙者下降更為明顯[9]。

慢性支氣管哮喘者中，嚴重且反復發(fā)作者的肺功能下降速度更明顯，而無反復發(fā)作表現(xiàn)者FEV1降低與無支氣管哮喘人群無明顯差異。這說明，針對支氣管哮喘反復發(fā)作進行合理防治，可以有效降低不可逆的氣流受限機率。

4 氣道特點

COPD與支氣管哮喘的炎癥細胞不相同，支氣管哮喘主要為嗜酸粒細胞，且T淋巴細胞以CD4+為主，其釋放的IL-3、IL-4、IL-5等Th2類介質在近端氣道病理變化中占有主要地位。而COPD的巨噬細胞、中性粒細胞及CD8+細胞在破壞肺結構及氣道炎癥中發(fā)揮重要作用，尤其在小氣道里，存在IL-6、IL-1β、IL-8及TNF-α等趨化因子及前炎性細胞因子的釋放。

當COPD與重癥支氣管哮喘相比較時，以上的區(qū)別往往難以分辨。有數(shù)據(jù)結果顯示，重癥支氣管哮喘的免疫形式與COPD有所類似，主要為中性粒細胞炎癥，IL-8mRNA表達水平過高、T淋巴細胞CD8+浸潤等[10]。針對重癥支氣管哮喘者，中性粒細胞與氣體滯留具有重要的關聯(lián)，且中性粒細胞及血嗜酸粒細胞的增加與COPD樣癥狀及FEV1水平降低相關。部分COPD患者也能夠出現(xiàn)哮喘表現(xiàn)。由于一些COPD患者具有嗜酸粒細胞增加性氣道炎癥，并與Th2類IL-5高水平、一氧化氮呼出過多、氣流受限可逆性程度、激素治療療效等情況有關，因此其特征與支氣管哮喘表現(xiàn)具有相同之處。

所以說，針對支氣管哮喘與COPD合并者，氣道炎癥的特點應根據(jù)患者病情程度及COPD與支氣管哮喘自身氣炎癥特點來辨別。

5 氣道重塑

氣道阻塞性疾病具有氣道重塑這一特征。支氣管哮喘是因氣道平滑肌肥厚、上皮下纖維化、氣道炎癥所導致的氣道重塑。COPD與支氣道哮喘的氣道重塑有較多的類似之處，但也具有不同的地方，前者的氣道重塑無后者明顯。從肺結構變化來看，COPD以破壞肺泡壁為主要表現(xiàn)。但支氣管哮喘者即使具有與COPD類似的中性粒細胞炎癥，并通過CT提示存在肺氣腫，但支氣管管壁要厚于傳統(tǒng)的COPD者。實際情況顯示，與吸煙相關的 COPD者主要以破壞肺泡壁為主要的肺結構變化，而未吸煙的支氣管哮喘與COPD合并者以氣道重塑為主要的肺結構變化。

所以，一些支氣管哮喘與COPD合并者氣道阻塞的起病與進展是以哮喘特異性氣道重塑為其特征。目前，對于怎樣評估該類型及肺結構變化到何種程度能夠用于分析指導及治療，還未有明確的定論。

綜上所述，支氣管哮喘與COPD合并大大增加了患者病情的復雜程度，而這種復雜性無法通過原有的支氣管哮喘或COPD的相關診治標準進行辨別與治療。所以，加強支氣管哮喘合并COPD的認識，并進一步分析二者之間的關系對該合并癥的臨床診治具有重要意義。

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編輯/哈濤