股方肌骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的療效分析

摘要：目的 探討帶蒂骨方肌骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸骨折的臨床效果。方法 自2010年1月～2012年12月，我院收治21例青壯年股骨頸骨折患者，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開(kāi)復(fù)位后用空心加壓螺釘固定以及移植帶蒂股方肌骨瓣治療。結(jié)果 21例患者均獲得隨訪，隨訪3～36個(gè)月（平均15.9個(gè)月），所有病例均達(dá)到骨性愈合。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)合X線(xiàn)片情況：優(yōu)12例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)到85.7%。結(jié)論 股方肌骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折可有效防止骨不連，可在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：股方肌骨瓣移植；空心加壓螺釘；股骨頸骨折

股骨頸骨折是骨科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，近些年來(lái)，隨著交通業(yè)、重工業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，因高能量的損傷導(dǎo)致青壯年股骨頸骨折的發(fā)病率正逐步上升，由于股骨頸骨折傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療后常導(dǎo)致骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死[1]，常需行第二次手術(shù)治療，給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失和身體創(chuàng)傷，為避免這些嚴(yán)重的并發(fā)癥，我院自2010年1月～2012年12月，收治的青壯年股骨頸骨折21例，全部采用股方肌骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療，術(shù)后全部得到隨訪，隨訪為3～36個(gè)月，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例病例中，年齡17～48歲，平均31.3歲，其中右髖12例，左髖9例。男15例，女6例；致傷原因：車(chē)禍傷為14例，墮落傷為5例，重壓傷為2例。骨折部位：頭下型8例，經(jīng)頸型10例，基底型3例；骨折分型：GardenⅡ5例，Ⅲ型7例，Ⅳ型9例。手術(shù)時(shí)間：傷后3d～21d（平均8.9d）。

1.2方法 入院后予以行骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正斜位，CT三維檢查。常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，手術(shù)為傷后3～21d，手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，手術(shù)入路為患髖后外側(cè)切口，分離臀大肌，切開(kāi)髂脛束，內(nèi)旋暴露外展肌群及股方肌，游離股方肌至股骨粗隆后側(cè)止點(diǎn)，注意保護(hù)股方肌肌腹，避免破壞血供，在股方肌止點(diǎn)四周用電刀切開(kāi)骨膜約2cm×5cm大小，用擺鋸及骨刀鑿取厚約1.0cm長(zhǎng)方形骨塊，用骨蠟于取骨處創(chuàng)面止血，將其余外旋股群切斷，向內(nèi)拉開(kāi)，顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，整復(fù)骨折達(dá)解剖對(duì)位后用3枚空心加壓螺釘行固定，骨折固定后于骨折遠(yuǎn)端沿股骨頸長(zhǎng)軸鑿一合適安置股方肌骨瓣的骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌入在股骨頸骨槽內(nèi)，注意股方肌勿扭曲，為避免骨塊松動(dòng)移位，可用兩枚普通螺釘將股方肌骨瓣固定于股骨粗隆部，C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)，沖洗傷口及修復(fù)關(guān)節(jié)囊，置負(fù)壓引流管，術(shù)后24～48h拔除，予以外展中立位制動(dòng)2～4w，逐步行股四頭肌功能鍛煉及髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，絕對(duì)臥床休息3個(gè)月，定期復(fù)查X線(xiàn)片及MRI，觀察骨折愈合情況及股骨頭是否有壞死，視有骨痂生長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯疼痛扶雙拐下地不負(fù)重，6～9個(gè)月可扶單拐并逐步負(fù)重。

1.3術(shù)后處理及隨訪 患肢置于外展30°中立位，術(shù)后第2d在床上行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。2w后被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，3 個(gè)月內(nèi)禁止下地，視X 線(xiàn)結(jié)果3 個(gè)月后扶拐逐步負(fù)重行走。術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，每月隨訪1次； 術(shù)后6個(gè)月以上，每3個(gè)月隨訪1次；2年以上每6個(gè)月或1年隨訪1次。復(fù)查內(nèi)容包括癥狀體征和X線(xiàn)檢查。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)合X線(xiàn)片情況：優(yōu)：無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)功能正常，行走和肌力正常，X 線(xiàn)片示骨折解剖復(fù)位愈合；良：偶爾或輕微疼痛，髖關(guān)節(jié)功能輕度受限，無(wú)跛行，X 線(xiàn)片示骨折延期愈合；中：行走后髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，輕度跛行，X線(xiàn)片示骨折延期愈合，有早期股骨頭壞死表現(xiàn)；差：髖關(guān)節(jié)疼痛伴有中度或嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能受限，跛行，X 線(xiàn)片示骨折不愈合， 股骨頭缺血壞死。

2結(jié)果

本組21例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，平均15.9個(gè)月，骨折全部愈合，其中2例因未遵醫(yī)囑早期下地致髖外翻畸形，2例取除內(nèi)固定后出現(xiàn)延遲性股骨頭壞死，另3例骨折愈合良好但患肢有輕度跛行，按本文評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)12例，良6例，優(yōu)良率為85.7%，術(shù)后無(wú)下肢深靜脈栓塞 切口感染及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

3.1青壯年股骨頸骨折特點(diǎn) 青壯年股骨頸的骨質(zhì)堅(jiān)韌，股骨頸骨折常因高能量損傷或強(qiáng)大暴力所致，髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織伴有嚴(yán)重?fù)p傷，因骨折的斷端錯(cuò)位導(dǎo)致髓內(nèi)血供的中斷，股骨頭的血運(yùn)破壞嚴(yán)重，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道股骨頸骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率高達(dá)57%和86%[2]，有文章顯示其均高于老年人[3]，雖然人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)趨于成熟，但磨損松動(dòng)下沉及翻修等遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍未得到很好解決，對(duì)于GardenⅠⅡ型骨折多數(shù)學(xué)者主張閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定以減少人為的對(duì)股骨頭血供的破壞，雖然取得了較好的效果[4]，但 對(duì)于GardenⅢ Ⅳ型，股骨頭的血供已嚴(yán)重破壞，如果單純使用閉合復(fù)位，股骨頭缺血壞死率將更高，而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療現(xiàn)已基本形成共識(shí)[5]。所以對(duì)于如何能促進(jìn)骨折早期愈合，降低壞死率，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

3.2空心加壓螺釘特點(diǎn) 目前青壯年股骨頸骨折多采用3枚空心加壓螺釘固定，在股骨頸中呈倒等腰三角形分布的三維立體結(jié)構(gòu)符合生物力學(xué)原理，其抗旋轉(zhuǎn)、抗剪力、抗彎力好，空心釘各螺紋之間自動(dòng)加壓及螺桿部分可滑動(dòng)以達(dá)到動(dòng)力加壓作用，能滿(mǎn)足股骨頸應(yīng)力復(fù)雜的要求[6]，高金偉[7]通過(guò)研究指出空心螺釘對(duì)骨及骨髓血管損傷小，穩(wěn)定性好。另外鉆孔及螺釘空心結(jié)構(gòu)可避免骨內(nèi)高壓利于股骨頭血運(yùn)重建，大大提高了股骨頸骨折的愈合率，危杰[8]等報(bào)道空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頸骨折愈合率達(dá)空心加壓螺釘對(duì)股骨頭有減壓作用 避免了骨內(nèi)高壓可緩解疼痛促進(jìn)骨愈合對(duì)減少股骨頭壞死有一定作用 是目前治療股骨頸骨折的優(yōu)良內(nèi)固定材料。

3.3股方肌骨瓣特點(diǎn) 股方肌血供主要為旋股內(nèi)動(dòng)脈外支供血，血供豐富，股方肌肌蒂較長(zhǎng)較粗，就近取材，容易轉(zhuǎn)位，避免肌蒂血管扭曲而損傷肌骨瓣的血供，充足的血供給骨折斷端帶來(lái)了額外的血源，不僅有利于骨愈合，還有利于股骨頭血運(yùn)的改善；且?guī)а艿俟前暌浦簿哂刑畛涔侨睋p與供血雙重作用，有效降低術(shù)后股骨頭壞死及骨不連并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，股方肌骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折主要適用于中青年及不宜行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，該術(shù)式操作較簡(jiǎn)單，手術(shù)費(fèi)用少、血供破壞小，術(shù)后恢復(fù)快，能明顯改善股骨頭血供，可早期下地不負(fù)重活動(dòng)，可有效提高骨折愈合率及減少降低股骨頭缺血壞死率、延緩髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，是值得推廣的臨床治療方案。

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編輯/申磊