黃體酮在臨床應(yīng)用中的護(hù)理體會

摘要： 黃體酮是一種孕激素屬于非甾體類激素，臨床治療中應(yīng)用十分廣泛。在臨床工作中經(jīng)常會遇到擇期手術(shù)年輕女性患者恰逢推算經(jīng)期與手術(shù)期重逢或是術(shù)后恢復(fù)期有一段時(shí)間閉經(jīng)患者。而黃體酮本身藥理作用較復(fù)雜，針對黃體酮在臨床中常見用途探討其作用機(jī)制加深對黃體酮的認(rèn)識。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合?？漆t(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人在臨床護(hù)理實(shí)踐中的體會對黃體酮的藥理作用進(jìn)行歸納總結(jié)有助于加深護(hù)理人員對黃體酮理解。

關(guān)鍵詞：黃體酮；臨床應(yīng)用；藥理作用；護(hù)理

黃體酮是一種孕激素屬于非甾體類激素，臨床治療中應(yīng)用廣泛。而我工作的科室屬于綜合外科科室，平時(shí)要承擔(dān)普通外科和泌尿外科日常護(hù)理工作。在臨床工作中經(jīng)常會遇到擇期手術(shù)年輕女性患者恰逢推算經(jīng)期與手術(shù)期重逢或是術(shù)后恢復(fù)期有一段時(shí)間閉經(jīng)患者，在請婦科醫(yī)師會診后一般都會建議主管醫(yī)師給患者行肌注黃體酮治療來延遲月經(jīng)期或緩解術(shù)后閉經(jīng)；有些泌尿系結(jié)石患者，尤其是輸尿管結(jié)石患者，主管醫(yī)師都會給患者制定的治療方案中都會有黃體酮。剛開始在執(zhí)行臨床醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)并沒考慮太多，因?yàn)閼?yīng)用的對象是大部分女性患者。漸漸的男性患者也開始肌注黃體酮治療時(shí)也開始產(chǎn)生疑惑。特別是低年資護(hù)士每每問及\"為什么黃體酮男性患者也能用，延遲月經(jīng)要用，不來月經(jīng)還是要用？\"帶著這些問題，開始不斷查閱相關(guān)文獻(xiàn)及請教專業(yè)臨床醫(yī)師，帶著不恥下問的態(tài)度逐漸揭開黃體酮的神秘面紗。

正常女性體內(nèi)孕酮合成貫穿整個(gè)月經(jīng)周期，在卵泡期成熟卵泡分泌大量雌激素對下丘腦產(chǎn)生正反饋，下丘腦釋放大量促性腺激素，刺激垂體釋放LH和FSH可以使排卵前卵泡黃素化，產(chǎn)生少量孕酮。排卵后卵泡壁塌陷，卵泡顆粒細(xì)胞和卵泡內(nèi)膜細(xì)胞向內(nèi)侵入，周圍有卵泡外膜包圍，共同形成黃體。卵泡顆粒細(xì)胞及卵泡內(nèi)膜細(xì)胞在LH排卵峰作用下進(jìn)一步黃素化，促使黃體成熟，于排卵后7～8d黃體體積和功能達(dá)高峰從而產(chǎn)生大量孕酮。若卵子未受精，黃體在排卵后9～10d開始退化，孕酮水平逐漸下降，至月經(jīng)來潮時(shí)降至卵泡期水平。

黃體酮在臨床應(yīng)用包括如下幾種情況

1 推遲月經(jīng)期，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備

圍手術(shù)期女性患者如果推算月經(jīng)期恰好和手術(shù)日重疊，而患者不愿意推遲手術(shù)日期，為了能降低患者手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)盡量爭取如期手術(shù)，往往推遲患者月經(jīng)期。在正常生理性月經(jīng)周期，月經(jīng)來潮前孕酮和雌激素水平已經(jīng)降到最低，子宮肌層收縮引起內(nèi)膜功能層的螺旋小動脈持續(xù)痙攣，內(nèi)膜血流減少，組織變性、壞死，血管壁通透性增加，使血管破裂導(dǎo)致內(nèi)膜底部血腫形成，促使組織壞死剝脫。子宮內(nèi)膜功能層從基底層崩解脫離，變性、壞死的內(nèi)膜與血液想混排出，形成月經(jīng)血。通過在月經(jīng)期前補(bǔ)充黃體酮，維持孕激素水平，使子宮內(nèi)膜進(jìn)行保持在分泌期，從而推遲月經(jīng)來臨，使患者平穩(wěn)安全的接受手術(shù)。

2 術(shù)后閉經(jīng)治療

在臨床中有時(shí)可遇到年輕女性患者術(shù)后一段時(shí)間發(fā)生閉經(jīng)現(xiàn)象，這部分患者大多有精神壓抑、緊張、焦慮、恐懼等臨床表現(xiàn)，排除器質(zhì)性病變，往往認(rèn)為是下丘腦性閉經(jīng)，多為功能性閉經(jīng)?；颊咭?yàn)榫駪?yīng)急，譬如突然或長期精神壓抑、緊張、憂慮、環(huán)境改變、過度勞累、情感變化、寒冷等，均可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌分泌障礙而導(dǎo)致閉經(jīng)，其機(jī)制可能與應(yīng)急狀態(tài)下下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和皮質(zhì)激素分泌增加，進(jìn)而刺激內(nèi)源性阿片肽分泌，抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素和垂體分泌促性腺激素有關(guān)。

應(yīng)用藥物撤退性試驗(yàn)既可以診斷又可以治療，黃體酮注射液，肌注20mg/d，連續(xù)5d。停藥后出現(xiàn)撤藥性出血。因?yàn)樵屑に卦谧訉m內(nèi)膜的分泌轉(zhuǎn)化和蛻膜形成過程中起重要作用，為維持內(nèi)膜完整性所必需。如果停止孕激素治療，一般可在2～3d內(nèi)發(fā)生撤退性出血，并伴有壞死內(nèi)膜的脫落。

3 功能失調(diào)性子宮出血治療

功能性失調(diào)性子宮出血簡稱\"功血\"，包括無排卵性功能失調(diào)性子宮出血和排卵性月經(jīng)失調(diào)。無排卵性功血好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期，各種原因引起的無排卵均可導(dǎo)致子宮粘膜受單一雌激素作用且無孕酮對抗而發(fā)生雌激素突破性出血。雌激素突破性出血分兩型：雌激素水平長期低下，致使子宮內(nèi)膜不能很好的修復(fù)，引起長時(shí)間持續(xù)間斷少量出血；另一種情況是雌激素持續(xù)高水平子宮內(nèi)膜增生增厚，甚至可引起或短或長時(shí)期的閉經(jīng)，因無黃體酮對內(nèi)膜的作用，內(nèi)膜增生不牢固，易發(fā)生突破性出血，出血量多，時(shí)間長。

雌激素撤退性出血是卵泡發(fā)育、產(chǎn)生雌激素，在單一雌激素持久刺激下，子宮內(nèi)膜增生過度，由于大量雌激素對FSH的抑制（負(fù)反饋）、或有一批卵泡發(fā)生閉鎖，均可使雌激素水平突然下降，內(nèi)膜因失去激素支持而剝脫出血.

無排卵性功能失調(diào)性子宮出血還與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)。子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激腺體持續(xù)增生，間質(zhì)缺乏孕激素作用反應(yīng)不足，致使子宮內(nèi)膜組織脆弱，容易發(fā)生自潰性出血。無排卵性功血由于雌激素作用，子宮內(nèi)膜脫落不規(guī)則和不完整，使之缺乏足夠的組織丟失量而難以刺激內(nèi)膜的再生和修復(fù)；無排卵性功血，微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常，小血管多處斷裂，加之缺乏螺旋化小動脈，收縮乏力導(dǎo)致長時(shí)間流血，出血量增多。內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機(jī)制異常，凝血功能缺陷。青春期及生育年齡無排卵性功血以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵為主；絕經(jīng)過渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。孕激素的止血作用機(jī)制是使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到止血效果。。停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全，起到藥物性刮宮作用。

排卵性月經(jīng)失調(diào)多見于生育年齡婦女，包括黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。黃體功能不健全，孕激素分泌不足或黃體過早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不能產(chǎn)生正常的分泌反應(yīng)或各部分內(nèi)膜反應(yīng)不一致，內(nèi)膜活檢表現(xiàn)分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，分泌反應(yīng)落后2d。一般表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)周期縮短或月經(jīng)周期正常但卵泡期延長、黃體期縮短，因此不利于受精卵的著床。治療上多促進(jìn)卵泡發(fā)育、改善黃體功能。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。內(nèi)膜活檢分泌期延長，分泌期內(nèi)膜與增生期內(nèi)膜同時(shí)存在。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達(dá)9～10d，且出血量多。治療上給予孕激素，孕激素通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋功能，使黃體及時(shí)萎縮，內(nèi)膜按時(shí)完整脫落。同時(shí)給予絨促性素來促進(jìn)黃體功能。

4 泌尿系結(jié)石治療

泌尿系結(jié)石是人體尿液中固體成份析出而形成，是一種病理性生物礦化。泌尿系結(jié)石發(fā)病機(jī)制有許多學(xué)說，但都?xì)w根與晶體和基質(zhì)的熱動力學(xué)過程。尿中形成結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足和核基質(zhì)的存在，是形成結(jié)石的主要因素，要想阻止結(jié)石形成，必須首先阻斷其成核過程，包括防止尿液濃縮或過飽和，增強(qiáng)成石抑制因素，減少促進(jìn)因素。黃體酮對輸尿管平滑肌有阿托品樣作用，可使泌尿系統(tǒng)平滑肌普遍松弛，輸尿管口徑擴(kuò)大，輸尿管擴(kuò)張后出現(xiàn)有力的節(jié)律性蠕動。黃體酮是一種孕激素，它的解痙、松弛，擴(kuò)張輸尿管和尿道平滑肌的作用，可促使結(jié)石下移，同時(shí)還具有競爭性拮抗醛固酮的作用，從而導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞對鈉水的重吸收，促使排鈉、排氯而產(chǎn)生一定的利尿作用，從而有利于結(jié)石的排出。黃體酮的利尿作用， 也有利于預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。眾所周知，尿量多少與結(jié)石的發(fā)生有極其密切的關(guān)系。尿量增多能稀釋尿液，降低尿中成石物質(zhì)的過飽和度，加強(qiáng)對尿路的沖刷作用。并且能使尿鈣、尿酸和尿草酸濃度降低，尿PH值降低，降低了尿液中成石的危險(xiǎn)因素，從而起到預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。1968年Lousdole在尸檢中發(fā)現(xiàn)，女性腎結(jié)石發(fā)生率比男性，考慮到可能與女性黃體酮分泌有關(guān)。1984年董穗生報(bào)道45例橫徑小于1cm 的輸尿管結(jié)石患者，用黃體酮20mg肌注，2次/d，14d為1療程，經(jīng)3個(gè)月療程治療后若無效即停藥。結(jié)果用藥9d，排石率達(dá)93%此外黃體酮能緩解疼痛，尤其對病程較短，首次絞痛發(fā)作者或結(jié)石橫徑小表面光滑以及無嚴(yán)重腎積水和腎損害者，效果較好。

腎絞痛的發(fā)生多因結(jié)石、腫瘤等導(dǎo)致的急性尿路梗阻，使輸尿管近端壓力上升，致腎內(nèi)PGE2釋放，輸尿管平滑肌痙攣、蠕動過強(qiáng)，同時(shí)腎血管擴(kuò)張腎血流量增加拮抗ADH引起利尿，使腎盂內(nèi)壓升高，從而產(chǎn)生劇烈疼痛，疼痛往往沿同側(cè)輸尿管放射至腹股溝、下腹部、會陰區(qū)等部位。1986年董穗生用黃體酮治療輸尿管結(jié)石中發(fā)現(xiàn)黃體酮治療腎絞痛療效比排石更為顯著。臨床上女性的結(jié)石發(fā)病率少于男性，以及女性有癥狀的結(jié)石病較男性少，也證明了這一點(diǎn)。

5結(jié)論

黃體酮為卵巢分泌的天然孕激素，很常見，護(hù)理過程中也時(shí)常打交道，弄清楚黃體酮的藥理作用及相關(guān)激素生理調(diào)節(jié)對于理解黃體酮在臨床運(yùn)用中的藥理機(jī)制十分必要，也為臨床護(hù)理實(shí)踐提供指導(dǎo)依據(jù)。黃體酮與雌激素一起參與下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，精細(xì)的調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，臨床中多用于治療閉經(jīng)、功能性子宮出血，先兆流產(chǎn)等，還可以用于泌尿系結(jié)石治療。還可以用于治療痛經(jīng)、習(xí)慣性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病。鑒于自己認(rèn)識的局限性可能存在一些不足之處，希望有更多的研究者加以補(bǔ)充，但是相信黃體酮的臨床應(yīng)用還有待于進(jìn)一步探索，還有待于在臨床護(hù)理實(shí)踐中不斷觀察、實(shí)踐、體會、驗(yàn)證，能進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)更多新的臨床藥用機(jī)制，從而為臨床研究提供更多線索。

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編輯/王海靜