咯血

咯血是呼吸疾病常見的癥狀之一，通常是指喉部以下的呼吸道出血，由口腔排出?；颊呖┭看笠滓鹗а孕菘?。故咯血一旦被確定，須進一步探究病因以便及時予相應(yīng)治療。但咯血病因復(fù)雜，最常見原因為支氣管擴張、肺結(jié)核。近年來隨著檢查手段的進步，非上述原因所致咯血有增多趨勢，尤其在多次痰找腫瘤細胞、抗酸桿菌結(jié)果均陰性時，需警惕肺血管疾病，如肺靜脈狹窄、肺血管畸形等。肺靜脈狹窄（ pulmonary venous stenosis，PVS）是指由于先天或后天獲得因素造成肺靜脈管腔狹窄進而導(dǎo)致肺靜脈血液回流受阻的一系列臨床疾病。近年來隨著射頻導(dǎo)管消融在房顫治療中應(yīng)用越來越多，因射頻消融導(dǎo)致肺靜脈狹窄的報道亦增多，房顫射頻消融成為APVS又一病因[1]。Preto等研究表明，房顫射頻消融所致肺靜脈狹窄患者中約16%存在咯血，且有部分患者以咯血為首發(fā)癥狀。

1心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的流行病學(xué)

心房纖顫為成人最常見心律失常之一。近來，隨著對于房顫電生理機制的深入研究和分析，特別是Cox外科迷宮術(shù)的成功及局灶性房顫學(xué)說的提出，開辟了房顫治療的重要領(lǐng)域--經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。大量的實驗結(jié)果提示該術(shù)式對于房顫的治療可獲得很高的成功率。但各種并發(fā)癥的相應(yīng)報道，尤其嚴(yán)重肺靜脈狹窄大大限制了這一技術(shù)的發(fā)展[2]。對于術(shù)后肺靜脈狹窄的具體發(fā)生率，各文獻報道不一，從0～42.4%不等。Cappato等人報道稱在181個實驗中心收集的房顫消融患者數(shù)據(jù)顯示1.3%的患者存在典型的肺靜脈狹窄[3]。亦有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，近年來，房顫消融術(shù)雖經(jīng)過了改良，但出現(xiàn)嚴(yán)重肺靜脈狹窄的房顫消融術(shù)病人仍至少有5%[4～6]。

同時，這些報道所顯示的該并發(fā)癥的發(fā)生率并非真實發(fā)生率，可能有以下原因?qū)е铝藢ζ浒l(fā)生率的低估：①隱性肺靜脈狹窄的存在：即使存在狹窄，但因其他肺靜脈的代償，肺靜脈壓力未見升高?；蚣词挂粭l肺靜脈完全阻塞，患者仍無癥狀。且目前多數(shù)時間僅對有癥狀患者行相關(guān)檢查。②肺靜脈狹窄在消融術(shù)后會進展：Cha等通過增強螺旋CT對25支狹窄肺靜脈的開口直徑進行測量，結(jié)果證實，肺靜脈狹窄在術(shù)后第1w進展最快，進展速度雖逐漸減慢，但6個月以后仍有進展[7]。③肺靜脈造影、螺旋CT、磁共振造、食管超聲心動圖等均可用來診斷肺靜脈狹窄，檢查手段的不同也會影響肺靜脈狹窄的診斷。

2心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的發(fā)生機制及影響因素

目前，房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄的機制并非十分清楚。可能是由于組織對射頻電流的熱效應(yīng)產(chǎn)生了生理和病理的過度反應(yīng)，包括血栓形成、組織變形、內(nèi)膜增生和神經(jīng)血管化、血管收縮、疤痕形成等[2，8]。

一般認為，影響肺靜脈狹窄形成的主要因素有以下幾點：①與所選的消融技術(shù)和消融能量相關(guān)：對消融技術(shù)而言，肺靜脈點狀消融后肺靜脈狹窄發(fā)生率顯著高于開口部節(jié)段性消融。對消融能量而言，Purerfellner等人報道肺靜脈狹窄所用消融能量為60000-80000J，與此前其他文獻報道的致肺靜脈狹窄消融能量為54970-35707J相符，而非肺靜脈狹窄患者消融能量為16000-27000J[9]。②肺靜脈深部放電：有研究對206例房顫患者行消融術(shù)，用Logistic多因素回歸分析顯示，在肺靜脈深部放電是房顫導(dǎo)管消融術(shù)中發(fā)生肺靜脈狹窄的獨立預(yù)測因子。③溫度過高：有研究選擇健康雜種犬30只，分成50℃、60℃、70℃三組，將溫控電極置入肺靜脈內(nèi)進行消融，后隨訪發(fā)現(xiàn)，選擇性肺靜脈造影發(fā)現(xiàn)70℃組有7處狹窄，與50℃組及60℃組相比差異顯著（P<0.05）[12]。④術(shù)者經(jīng)驗的不足亦影響肺靜脈狹窄的發(fā)生率。Kato等對消融左心室流出道術(shù)后的心房顫動患者行核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)24%的肺靜脈有可見的狹窄，隨著技術(shù)方法的成熟和經(jīng)驗的積累，肺靜脈狹窄的發(fā)生率明顯下降至5%～8%。

3心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的病理改變和病理生理改變

肺靜脈狹窄病理改變?yōu)榉戊o脈開口，肺外、內(nèi)肺靜脈或肺靜脈一左心房吻合口等部位出現(xiàn)節(jié)段性或彌漫性非特異性的內(nèi)膜纖維化，內(nèi)膜過度增生，致肺靜脈管腔狹窄[10]。Taylo等動物模型上見到肺靜脈內(nèi)能量的釋放導(dǎo)致組織血栓形成，肌肉層壞死，血管收縮，彈性組織的增值，內(nèi)膜的增生。

PVS病理生理改變：肺靜脈的狹窄導(dǎo)致肺靜脈血液向心回流受阻， 肺淤血，肺靜脈壓升高最終導(dǎo)致后向性肺動脈高壓及右心室的壓力負荷增加，后致咯血、呼吸困難等臨床癥狀。

4心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄臨床表現(xiàn)

一般肺靜脈狹窄可分為無癥狀者和有癥狀者，肺靜脈狹窄患者有無臨床癥狀與狹窄血管的支數(shù)、狹窄程度有關(guān)。Axentz等的研究提示，對于單支肺靜脈狹窄或輕度狹窄的患者，多無或僅有輕微癥狀。單支完全閉塞肺靜脈或多支肺靜脈同時狹窄則多數(shù)具有癥狀。最常見的癥狀為呼吸困難；其次是咳嗽；其它還包括胸疼、咯血、低熱、反復(fù)發(fā)作的肺部感染等，且以上癥狀均可能為患者首發(fā)癥狀。同時癥狀的出現(xiàn)時間相差較大，早的在術(shù)后第1w即可出現(xiàn)，而晚的則在術(shù)后6個月才出現(xiàn)，AtharM等亦報道消融術(shù)后肺靜脈狹窄患者出現(xiàn)呼吸道癥狀的時間距離消融術(shù)的中位時間為7.5w[11]。Riccardo等報道，41例遲發(fā)性癥狀性肺靜脈狹窄，其中5例在6～12個月的隨訪中確診[3]。

導(dǎo)管消融所致的肺靜脈狹窄不僅癥狀不典型，體征、普通平片、胸部CT等通常也無特異性，如果對這個醫(yī)源性肺靜脈狹窄的警惕性不高，容易被漏診和誤診，而導(dǎo)致大量不必要的檢查[13]。

5心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的診斷方法

一般來說，CT、核磁共振、經(jīng)食管超聲心動圖（ TEE）、選擇性肺靜脈造影、肺通氣/灌注掃描等均可協(xié)助肺靜脈狹窄的診斷，但究竟何種檢查方法在反映肺靜脈狹窄時更有優(yōu)勢尚不得而知。

5.1螺旋CT：螺旋CT是最常用的無創(chuàng)性診斷方法。該方法費用相對較低，增強和三維重建后可清楚顯示各肺靜脈開口直徑及其分支，區(qū)分血管壁上的鈣化斑與腔內(nèi)造影劑，對肺靜脈遠段異常的顯示優(yōu)于心血管造影及超聲心動圖。相比超聲心動圖及心血管造影，MSCT觀察更全面.對肺部感染、外圍型肺動脈狹窄、氣管狹窄及椎體畸形更顯優(yōu)勢，對臨床鑒別診斷及治療具有很大的參考指導(dǎo)價值[14]。但亦有文獻報道，CT對肺靜脈狹窄的檢出率低于TEE，近年來，新興的薄層CT雖對肺靜脈狹窄檢出率有所提高，但卻不能準(zhǔn)確評估狹窄程度[15]。同時CT不能評估血流動力學(xué)改變。

5.2磁共振成像 隨著該技術(shù)的進展，越來越多的醫(yī)生已經(jīng)應(yīng)用MRA來篩查血管病變，尤其三維增強磁共振血管造影能充分區(qū)別肺靜脈與周圍組織。Dill等報道MRA與經(jīng)動脈血管造影相比有較高的符合率（r=0.934）[16]。同時MRA具有無X線輻射、損傷??；三維處理后可任意角度觀察血管等優(yōu)勢。但MRI成像速度慢，費用高，存在運動偽影、胸部金屬偽影、心律失常偽影等干擾，起搏器植入、幽閉空間恐懼癥等患者不宜作為首選。

5.3經(jīng)食管超聲心動圖（TEE） TEE幾乎可以看見所有肺靜脈，方便快捷。Gardar等報道當(dāng)以血流峰值>100cm/s定義為肺靜脈狹窄時，在36個病例中TEE能檢測出肺靜脈狹窄>50%的敏感性為86%及特異性為95%，較CT敏感性高。且彩色多普勒可定量測定肺動脈壓力，為臨床醫(yī)師采取相應(yīng)的術(shù)前內(nèi)科治療，提高介入手術(shù)安全性，起一定指導(dǎo)作用。但最近報道，TEE不能看見左上肺靜脈的概率為24%[17，18]，且難以發(fā)現(xiàn)輕度肺靜脈狹窄。以上情況使得TEE并未成為最優(yōu)的檢查方法。

5.4肺靜脈造影 該方法準(zhǔn)確性高，且對狹窄程度顯示優(yōu)良，能最有效和詳細地觀察肺靜脈。同時可以顯示很細小的無創(chuàng)影象技術(shù)推測完全梗阻的通道[19]。但其為有創(chuàng)檢查，且價格相對較高，在介入治療前可采用。

5.5肺通氣/灌注掃描 不對稱的肺靜脈狹窄導(dǎo)致兩肺之間和兩肺內(nèi)血流的再分布，而來評價肺血流灌注受影響的程度，通過術(shù)前、術(shù)后的肺通氣/灌注顯像來分析 PVS 的療效。但有文獻報道，將該方法只有當(dāng)肺靜脈狹窄60%時才出現(xiàn)灌注不足，而小于50%狹窄時一般不出現(xiàn)灌注不足，故該方法對輕度肺靜脈狹窄診斷有一定的限制[20]。同時肺靜脈狹窄所致肺通氣/灌注結(jié)果通常很難與肺栓塞相鑒別。

6心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的治療

目前PVS的治療方式有手術(shù)矯治、球囊擴張、切割球囊、支架植入等多種方法，可以根據(jù)不同患者的具體情況選擇治療方式：①文獻報道，對于無癥狀的輕中度肺靜脈狹窄患者，可暫不行介入治療，需密切觀察隨訪。②對于有癥狀的肺靜脈狹窄患者，目前普遍認為需介入治療，公認治療方案為使狹窄血管再通，包括球囊擴張、支架植入等。Thomas等報道1～2條典型肺靜脈狹窄休息時并未出現(xiàn)肺動脈高壓，但部分患者卻在運動時出現(xiàn)了肺動脈高壓，故建議對于兩條及以上肺靜脈狹窄患者行血管介入治療以預(yù)防運動時肺動脈高壓[21]。同時Saad等人建議若患者肺靜脈管腔狹窄≥70%時，無論有無癥狀均建議行血管擴張治療。許多研究認為肺靜脈成型術(shù)在大多數(shù)癥狀性肺靜脈狹窄患者中療效顯著，如果支架大小合適（尤其直徑≥10mm）、位置安置妥當(dāng)，肺靜脈成形術(shù)能將肺靜脈通暢率提高80%[22]。Packer等研究報道，34根房顫消融術(shù)后狹窄肺靜脈行介入治療后，患者癥狀立即得到了顯著改善，且肺靜脈狹窄程度由80%降為9%，肺通氣灌注由4%增加為9%[23]。Qureshi 等對17例房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄患者的3O根肺靜脈行球囊擴張術(shù)，并植入9枚支架，術(shù)后總體來說，肺靜脈直徑由（2.6±1.6）mm 增至 （6.6±2.4）mm，所有患者均有肺靜脈血流改善[11]。盡管血管介入治療在短期內(nèi)有顯著療效，但存在嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時可能出現(xiàn)出血、肺靜脈撕裂，腦栓塞及一過性ST段抬高等并發(fā)癥[22]。同時近期研究的隨訪結(jié)果均顯示較高的再狹窄率，許多患者需反復(fù)多次介入治療。在Thomas的研究中，支架植入術(shù)后12個月時支架內(nèi)再狹窄率為0，而隨訪到 4年時再狹窄率達23%[24]。Purerfellner等報道，在距離初次行介入治療后（3.2±2.8）個月，23個病例中有14個患者（61%）出現(xiàn)再狹窄。近期已有研究報道，有超過50%的患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生再狹窄支架植入可以有較好的中期療效，如果支架大小選擇合適亦可獲得較好的遠期療效，故盡管再狹窄的發(fā)生及需要多次介入干預(yù)，介入治療在 RFCA 治療術(shù)后肺靜脈狹窄的治療中取得相對較好的效果。③Sadretal等人認為細胞增生在先天性肺靜脈狹窄的再次狹窄中起關(guān)鍵作用，也許房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄的治療主要研究目標(biāo)在于細胞增生階段，比如針對該細胞增生使用免疫抑制藥物等可能有一定作用[25]。④對于房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄患者可選擇手術(shù)治療，但并非首選，因為這種患者病灶范圍遠遠大于手術(shù)范圍，且術(shù)后易再狹窄。⑤Bharat等人對兒童肺靜脈狹窄行肺移植進行研究發(fā)現(xiàn)，肺移植對于肺靜脈狹窄患者有一定療效[26]。但是房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄行肺移植的治療目前尚缺乏研究。

7心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的預(yù)防

鑒于肺靜脈狹窄可能對患者造成嚴(yán)重后果，且目前肺靜脈狹窄治療效果尚不理想，治療后再狹窄率高、并發(fā)癥嚴(yán)重。肺靜脈狹窄預(yù)防就顯得尤其重要。針對肺靜脈狹窄形成的影響因素，預(yù)防措施主要包括以下幾個方面：

7.1消融能量改變 目前普遍采用的消融能量為射頻能量，為了克服肺靜脈狹窄等并發(fā)癥，近期許多中心采用超聲或冷凍能量進行消融，取得了理想的效果，肺靜脈狹窄的發(fā)生也減少；劉興鵬等研究報道，對206例房顫患者，其中51例肺靜脈超聲球囊消融未見肺靜脈狹窄，提示超聲能量對減少肺靜脈狹窄發(fā)生可能有一定的優(yōu)勢，但由于目前有關(guān)的研究尚少，難下定論。而冷凍消融時細胞的骨架結(jié)構(gòu)和細胞間的連接仍保持完整，不影響周圍的纖維結(jié)締組織，不形成瘢痕攣縮，降低了肺靜脈狹窄的風(fēng)險。有研究報道，在使用冷凍消融術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生率為0，但因隨訪時間較短，需繼續(xù)加強研究。

7.2避免肺靜脈深部消融 近的環(huán)肺靜脈口部線性消融由于采用單個大環(huán)線狀包繞同側(cè)肺靜脈口且消融線距肺靜脈口約0.5cm以上，從而有效地避免了肺靜脈狹窄的發(fā)生。

7.3避免溫度過高 目前已公認的與肺靜脈狹窄發(fā)生有關(guān)的溫度為>5 0℃，故消融溫度勿超過5O℃。

7.4增加手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)后加強隨訪，及早發(fā)現(xiàn)及治療，避免進一步發(fā)展。

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編輯/王海靜