咯血的急救護理

摘要：目的 本文通過探討咯血的觀察及急救護理，提高對咯血患者的急救成功率。方法 選擇本科自2011年1月～2013年11月共收治咯血患者56例，加強患者咯血前誘因與先兆的觀察，充分做好搶救準備。結(jié)果 56例患者經(jīng)精心治療與護理措施，均獲得了滿意效果。患者在出現(xiàn)大咯血情況時候應(yīng)該針對不同情況采取不同措施，充分建立靜脈通道，急救后禁止劇烈運動與針對性護理能夠提升患者預(yù)后與防止再次咯血。

關(guān)鍵詞：咯血；觀察；急救護理

咯血若搶救不及時會危及生命。而窒息是造成咯血患者死亡的主要原因，因此，如何有效防止發(fā)生大咯血和窒息是治療和急救護理的關(guān)鍵[1]。因此，對大咯血患者加強臨床觀察及急救護理，是非常重要的。本科自2011年1月～2013年11月共收治咯血患者56例，其中24h咯血量大于300ml者16例，經(jīng)過精心的治療與護理，收到了滿意的療效，現(xiàn)將對患者的觀察和急救護理總結(jié)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組56例咯血的患者中，男44例，女12例；年齡18～84歲，平均年齡51歲。并發(fā)癥有失血性休克4例，窒息5例，經(jīng)搶救治療后死亡1例。

1.2方法

1.2.1大咯血急救措施

1.2.1.1針對患者實際情況科學給予止血藥物與縮血管藥物[2]，垂體后葉素（5～10u）混合葡萄糖溶液（20～40ml）靜注，再垂體后葉素（10U）混合生理鹽水或5%葡萄糖（100～250ml）靜滴，1h左右滴完。針對部分患者不能應(yīng)用垂體后葉素可根據(jù)患者情況選用其他止血類藥物：擴張血管藥，普魯卡因（50mg）混合葡萄糖液（20～40ml）靜注，再普魯卡因（200～300mg）混合5%葡萄糖（500ml）靜滴。根據(jù)患者出血量、出血位置不同再輔助其他止血藥：氨甲苯酸、安絡(luò)血、云南白藥等靜滴或口服。

1.2.1.2選擇特殊止血方法 在藥物控制止血效果不佳時，我們要根據(jù)實際情況及時采用特殊止血方法對患者進行止血，下面就介紹幾種特殊的止血方法： ①氣囊導管堵塞法：在纖維支氣管鏡的輔助下將氣囊送入氣管，氣管鏡下觀察氣囊充氣情況，進行壓迫止血，24h后逐漸放松氣囊，如果無出血則拔出氣囊與氣管鏡。②激光冷凍法：采用激光對出血點進行冷凍處理，該方法對肺癌咯血的止血效果比較好。③局部用藥：將止血藥物通過纖維支氣管鏡注入或者滴入出血位置，該方法主要針對出血點。④4℃冷鹽水500ml加入腎上腺素分次注入出血肺段。

1.2.1.3適當輸血補液 大咯血時，如果有止血效果較差情況，則應(yīng)該對患者進行采血并檢驗，緊急通知血庫配血，必要的時候要對患者進行輸血處理或者采用血漿將患者血壓維持在正常范圍內(nèi)，但是輸血的速度與量不可過多。否則會導致患者血壓升高而加劇咯血情況[3]。

1.2.1.4手術(shù)治療 當患者出現(xiàn)大量咯血，血液凝聚堵塞呼吸道，一般治療與手術(shù)治療均不能取得良好效果時，則需要考慮到手術(shù)止血。手術(shù)止血需要先明確出血位置，其注意事項有以下幾點：①適應(yīng)證：患者咯血量大于500ml（24h內(nèi)）；大咯血達600ml（12h內(nèi)）；或一次咯血量達300ml，且在24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生；患者曾有咯血窒息史。②禁忌證：晚期肺癌出血患者、二尖瓣狹窄出血患者、全身有出血傾向患者、體質(zhì)較弱并伴有肺功能不全患者、現(xiàn)代技術(shù)診斷出血部位不確定者。

1.2.1.5大咯血，死亡率高，內(nèi)科藥物治療療效差，外科手術(shù)治療風險大，創(chuàng)傷大，費用高。采用支氣管動脈栓塞術(shù)是目前治療大咯血的一種快速、安全、有效的急救方法。

1.2.2咯血窒息急救

1.2.2.1窒息先兆 ①患者咯血突然減少或者停止；②患者面色蒼白、胸悶、煩躁、恐懼或神情呆滯、喉頭作響、大汗淋漓、皮膚發(fā)紺等；③患者咯血一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。

1.2.2.2急救措施窒息緊急處理方法 ①立即通暢氣道：？訩體位引流，患者取患側(cè)臥位，頭低腳高位，患者腳端抬高45°。如患者牙關(guān)緊閉，則輔助采用開口器撬開，先將患者口腔積血清除，再清理咽喉部位，并輔助適當拍背。？訪氣管插管，將有側(cè)孔的較粗鼻導管插入氣管，一邊插進，一邊吸血，插入深度要達到隆突以上及時解除呼吸道梗阻[4]。？訫硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引凝血塊；？訬氣管切開術(shù)取出血塊。一般情況下都采用非侵入性操作，當患者已經(jīng)出現(xiàn)窒息，則操作氣管切開，將凝血塊吸出，通暢氣道。②建立靜脈通道：在患者出現(xiàn)咯血情況時候要及時建立靜脈通道，一般選擇大靜脈建立通道，同時準備好三通管。在給患者用藥的同時要保證血液補充及時。③給予高流量吸氧：如有呼吸抑制者，應(yīng)給予呼吸興奮劑。④其他處理：患者在治療過程中出現(xiàn)心力衰竭則給予患者強心劑；如果患者心跳突然停止，應(yīng)該馬上進行心肺復(fù)蘇。急救過程中要檢查動脈血氣，分析患者是否出現(xiàn)正酸中毒與電解質(zhì)紊亂情況。

2護理

2.1病情評估

2.1.1病史評估 患者自身病史是跟咯血有直接聯(lián)系的，因此，患者在術(shù)前進行詳盡病情評估十分必要。通過回顧性分析患者病歷可以明確得到咯血病因，方便主治醫(yī)師根據(jù)患者不同的情況制定不同的急救措施，保證急救的準確性與及時性。針對以下情況，要注意分辨患者病因：①支氣管擴張患者伴隨慢性咳嗽病史且近期痰量增多且呈膿性痰。②因外部原因，支氣管肺癌患者的年齡大多數(shù)處于40歲以上，男性居多，有吸煙史，但是近期反復(fù)咳嗽且經(jīng)久不愈應(yīng)首先考慮。③肺結(jié)核的患者。④肺膿腫患者。⑤心臟病患者存在心悸，且伴有不同程度呼吸困難者，應(yīng)優(yōu)先考慮肺充血或肺水腫。⑥患者自身存在喉痛、聲嘶情況，應(yīng)優(yōu)先考慮咯血主要由咽喉部病變所引起。⑦患者自身咯血且伴有身體其他部位出血，應(yīng)優(yōu)先考慮為自身血液病所引起。⑧肺吸蟲流行地區(qū)患者應(yīng)優(yōu)先考慮為肺吸蟲病。

2.1.2咯血程度評估 咯血程度嚴重性主要根據(jù)咯血量與持續(xù)/發(fā)作時間來進行評估。小量咯血（100ml以內(nèi)）；中等量咯血（100～300ml）；大咯血（300ml以上）；急性致死性大咯血（鮮血大量經(jīng)口鼻噴出且總出血量在2000ml以上）；如果患者在18～24h內(nèi)咯血量大于600ml者，也稱為大咯血。大咯血患者預(yù)后跟咯血量、速度及患者的自身狀態(tài)有關(guān)。如果出現(xiàn)下列情況則很有可能出現(xiàn)預(yù)后不良：①患者自身肺部病變廣泛且有心肺功能缺乏，患者年齡大、體質(zhì)弱、多病者；②咯血量大，3h>300ml，18～24h>600ml；③患者自身伴COPD跟肺心病者。

2.2藥物治療護理

2.2.1密切觀察藥物不良反應(yīng) 在急救護理過程中，要密切注意患者生命體征的變化，急救藥物中藥物有可能導致嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。如垂體后葉素輸入過快時，患者會可能會出現(xiàn)頭痛、心悸、惡心、面色蒼白、出汗、胸悶、腹部不適、血壓升高等等情況，在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上情況時候應(yīng)該馬上減緩輸液速度，并匯報相關(guān)主治醫(yī)師進行處理。同時，擴血管類藥物有可能引起血壓下降。因此，給藥前應(yīng)測量血壓，如血壓過低，需先補充血容量。靜滴30min及結(jié)束時，均應(yīng)測血壓，觀察其變化。

2.2.2及時準確用藥，密切觀察用藥反應(yīng) 患者急救過程中要及時建立靜脈通道，并遵醫(yī)囑嚴密觀察患者生命體字，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)該立即采取相關(guān)措施并匯報主治醫(yī)師。腦垂體后葉素是大咯血時的首選藥，但有高血壓、冠心病、妊娠婦女禁用，用藥中滴速不宜過快，量不宜過多，告知患者如有便意、輕微腹痛、皮膚發(fā)黃為正常反應(yīng)。

2.3一般護理

2.3.1鎮(zhèn)靜與休息 患者大咯血后要盡量休息，嚴禁劇烈運動，必要時根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜藥物，但是不能過多或者過少，防止其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.2體位 明確病變部位后，患者應(yīng)取患側(cè)臥位，防止出血順位流入健側(cè)肺，發(fā)生吸入性肺炎或堵塞健肺氣道，加重呼吸困難和窒息。出血停止時，也可取半坐位，減少下肢及腹腔血液回流。

2.3.3高熱護理 咯血伴高熱者，可給予物理方法降溫，以反射性引起患者胸部血管收縮。冬季可用沙袋壓迫胸部制動，以利止血。

2.3.4飲食少量多餐 患者應(yīng)該遵循少量多餐飲食規(guī)律，食物以營養(yǎng)價值高、富含維生素的溫涼半流食為主，嚴禁食水。保持大便通暢，防止便秘，以防用力而再次引發(fā)咯血，保持口腔清潔，餐后及時漱口防止口腔及呼吸道的感染 [5]。

2.3.5病情觀察 急救后護理人員應(yīng)該密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2.3.6給予心理護理 咯血患者因為心理承受能力與其他方面，看到每天從體內(nèi)咯出大量鮮血，且治療效果患者，都會滋生焦慮、緊張、恐懼等各種心理問題。特別是患者疾病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈會導致患者對治療失去信心，從而產(chǎn)生輕生念頭，抗拒治療。護士應(yīng)耐心解釋和安慰患者，使其解除顧慮，消除緊張、恐懼心理。保持病區(qū)安靜，盡時減少探視，以減少對患者的不良刺激。

2.4大咯血的先兆觀察及護理 患者在咯血前常有先兆，如煩躁不安、胸悶加劇、咽部發(fā)癢、胸部不適等。護理人員要嚴密監(jiān)察患者病情，一旦出現(xiàn)以上前兆應(yīng)準備好急救措施與通知主治醫(yī)師進行急救。

2.5健康教育 患者咯血期間應(yīng)絕對臥床休息、減少運動。護理人員應(yīng)該指導其床上大小便，并保持室內(nèi)安靜。向患者敘述治療過程與治療措施，并詳盡介紹病癥好轉(zhuǎn)情況，給予患者充足信心與尊重。

3討論

通過56例咯血患者的自我感覺、發(fā)生過程、臨床癥狀和我們自己的實踐認為：患者在咯血前往往會出現(xiàn)以下同性征兆：胸突痛、胸悶、胸部感覺有響聲、出血的部位發(fā)熱，繼而出現(xiàn)大咯血[6]，以上癥狀為咯血順序癥狀，如果患者出現(xiàn)以上癥狀則很可能出現(xiàn)大咯血。此時應(yīng)該根據(jù)患者綜合情況準備好應(yīng)急措施，并告知患者。在急救后護理工作中護理人員要以人為本，不但要對患者自身負責，還需要對預(yù)后負責，將患者作為自己親人對待，為咯血患者的最終治愈和減少并發(fā)癥奠定基礎(chǔ)[7]。

參考文獻：

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編輯/王海靜