乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的原因分析及護(hù)理研究

摘要：深靜脈血栓形成是乳腺癌術(shù)后潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年來，DVT發(fā)生率呈逐年上升趨勢，了解乳腺癌術(shù)后深靜脈血栓形成的原因，加強(qiáng)術(shù)后早期預(yù)防，早期觀察，早期發(fā)現(xiàn)，并采取有效的護(hù)理措施，可減少DVT發(fā)生，減輕患者的痛苦。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；靜脈；血栓形成

深靜脈血栓（DVT）是指在各種影響因素的作用下，靜脈內(nèi)的血液異常凝固，從而阻塞管腔，導(dǎo)致深靜脈回流受阻，造成深靜脈功能不全的病癥。DVT好發(fā)于下肢。尤以左側(cè)常見[1]。是乳腺癌術(shù)后潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與普通人群相比乳腺癌患者發(fā)生DVT風(fēng)險明顯增高[2]。發(fā)生 DVT 后若未得到及時診治可導(dǎo)致患肢致殘，嚴(yán)重者血栓脫落可并發(fā)致命的肺栓塞[3]。本文就乳腺癌術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的高危因素，預(yù)防及護(hù)理對策進(jìn)行綜述。

1高危因素

Vinchow在1856年提出的下肢靜脈血栓形成3大因素：血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、靜脈血管壁損傷，至今仍被各國學(xué)者所公認(rèn)。乳腺癌患者術(shù)后深靜脈血栓形成與以下多種因素有關(guān)。

1.1惡性腫瘤 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位。惡性腫瘤患者普遍存在血液的高粘、高凝、高聚狀態(tài)，并且腫瘤細(xì)胞引起局部組織損傷，使腫瘤促凝物質(zhì)、組織因子釋放增加，促進(jìn)靜脈血栓形成[4]。

1.2手術(shù)與麻醉 乳腺癌的外科手術(shù)包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分，部分乳腺癌患者甚至可以在切除腫瘤手術(shù)的同時進(jìn)行乳房重建[5]。所以手術(shù)時間較長，術(shù)中、術(shù)后的創(chuàng)傷性操作及刺激性藥物的輸注，破壞血管內(nèi)膜的完整性，激活凝血系統(tǒng)[6]，增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險；全身麻醉使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，靜脈壁平滑肌松弛，使靜脈血流減少，促進(jìn)血栓的形成[6]。

1.3化學(xué)治療 隨著乳腺癌生物學(xué)研究的進(jìn)步，乳腺癌的治療方法也在不斷地改進(jìn)和完善，外科手術(shù)治療從最大的可耐受手術(shù)演變到最小最有效手術(shù)。為了提高乳腺癌患者的生存率，乳腺癌已進(jìn)入了個體化多學(xué)科綜合治療時代，手術(shù)前的新輔助化療和手術(shù)后的輔助化療都是乳腺癌的有效治療方法。但化療藥能引起血管收縮和細(xì)胞損傷，甚至引起正常血管的內(nèi)彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積并網(wǎng)羅各種血細(xì)胞而形成血栓。與普通人群相比接受化療的患者發(fā)生DVT風(fēng)險明顯增加[7]。

1.4內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療也是乳腺的治療方法之一。針對乳腺癌免疫組化中雌激素受體（ER），孕酮受體（PR）陽性的激素依賴性乳腺癌患者，可采用內(nèi)分泌治療。ER、PR受體的含量與內(nèi)分泌治療效果的關(guān)系是正相關(guān)，含量越高，治療效果亦越好[8]。乳腺癌患者手術(shù)后運(yùn)用內(nèi)分泌治療藥物如：他莫昔芬、雷莫昔芬等增加了患者繼發(fā)DVT的風(fēng)險。應(yīng)用他莫昔芬與應(yīng)用雷莫昔芬治療的患者相比，發(fā)生DVT幾率更高[9]。

1.5留置中心靜脈導(dǎo)管 乳腺患者化療時需留置中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是他常用的途徑，可避免反復(fù)穿刺，減少了化療藥物對血管的刺激及損傷，但PICC置管后導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白隧道，對深靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，并且可使深靜脈內(nèi)血流緩慢，有并發(fā)深靜脈血栓形成的風(fēng) 險[10]。

1.6年齡 乳腺癌發(fā)病率年齡以41～50歲的比例最高，51～60歲的次之[11]，而年齡被認(rèn)為是發(fā)生DVT的危險因素，DVT好發(fā)年齡在40～80歲，以50～70歲最多[12]。主要機(jī)制可能與中老年人運(yùn)動減少，肌張力下降，血液粘稠度高，靜脈血管老化，靜脈瓣功能衰退有關(guān)。

1.7性別 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其中99%發(fā)生在女性，男性僅占1%，而女性患者發(fā)生DVT的機(jī)率高于男性患者，這主要與女性患者凝血系統(tǒng)對雌激素敏感，易使血液內(nèi)纖維蛋白、各種凝血因子及血小板發(fā)生粘附聚集，使血液粘稠度增加有關(guān)[13]。

1.8長時間臥床 乳腺癌患者手術(shù)范圍較大，手術(shù)后體質(zhì)虛弱，特別是手術(shù)前接受新輔助化療的患者，手術(shù)后更是乏力、虛弱。術(shù)后留置引流裝置，起床活動不便，導(dǎo)致患者手術(shù)后數(shù)天內(nèi)臥床時間增多，起床活動時間減少。部分乳腺癌患者術(shù)后隨即接受輔助化療以至于臥床時間更長?；颊唛L期臥床導(dǎo)致腓腸肌功能減退，使下肢靜脈回流緩滯，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成[14]。

1.9患者并存疾病 乳腺癌患者中老年較多，常合并肥胖，糖尿病，高血壓等并發(fā)其他疾病。患者并存疾病對DVT的發(fā)生具有很大影響，包括：感染、動脈血栓栓塞、腎臟疾病、肺部疾病、高血壓、糖尿病、貧血以及肥胖都會使患者發(fā)生DVT的幾率增加[15]。

2預(yù)防護(hù)理

2.1加強(qiáng)健康教育 手術(shù)前檢查患者凝血功能情況，對有高凝狀態(tài)的患者及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)有效的干預(yù)措施。術(shù)前針對同時并存冠心病、高血壓病、糖尿病的患者進(jìn)行降脂、降壓、降糖治療，給予低脂、低糖、高纖維飲食治療原發(fā)病。對乳腺癌患者及家屬進(jìn)行針對性的健康教育[16]，對高?；颊呒凹覍僦v解DVT發(fā)生的原因，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體保護(hù)性定時鍛煉，目的是使患者及家屬能主動配合醫(yī)護(hù)人員，做好自我防護(hù)，減少DVT的發(fā)生。

2.2術(shù)后體位 乳腺癌患者手術(shù)后低半臥位，患側(cè)手臂下墊一軟墊，并作肩部內(nèi)收固定，抬高雙下肢，使雙下肢位置高于心臟水平20～30 cm[17]，注意膝關(guān)節(jié)處于微屈曲狀態(tài)，以促進(jìn)患者雙下肢靜脈回流，降低靜脈腔的壓力，避免膝下墊枕及高度屈髖而影響靜脈回流。

2.3術(shù)后飲食 乳腺癌患者手術(shù)后應(yīng)選擇低脂肪、高蛋白、高纖維素、高維生素食物，進(jìn)食易消化的軟食。鼓勵其多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，有利保持大便通暢，避免排便困難時使腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流。

2.4術(shù)后活動 乳腺癌患者手術(shù)后可立即進(jìn)行床上活動：屈伸下肢，趾屈利背屈，內(nèi)外翻足踝旋轉(zhuǎn)等活動。由家屬協(xié)助用力從小腿根部開始由遠(yuǎn)端向近端擠捏比目魚肌和腓腸肌，再從患者足背沿下肢外側(cè)至髖關(guān)節(jié)，自足底沿下肢內(nèi)側(cè)至腿根部行擠捏。進(jìn)行這些主動和被動活動使靜脈血流方向形成一定的壓力梯度[18]，以促進(jìn)下肢靜脈的回流。術(shù)后鼓勵患者在床上活動多翻身，盡量早期下床活動，減少臥床時間。

2.5避免下肢靜脈穿刺、輸液 乳腺癌患者應(yīng)避免在患側(cè)手臂以及雙下肢建立靜脈通道尤其是左下肢的血管，靜脈輸液時盡量選擇健側(cè)上肢輸液，并且減少不必要的下肢靜脈穿刺，保護(hù)血管內(nèi)壁的完整性[19]。

2.6穿著彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?乳腺癌患者手術(shù)中、手術(shù)后穿著彈力襪，進(jìn)行間歇?dú)鈮褐委?，是?yīng)用較為廣泛的預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的產(chǎn)品，兩者均有促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫的作用。使用特定材料特殊編制成的彈力襪，具有獨(dú)特的最適合人體血流動力學(xué)的壓力模式，能有效加速下肢血液流動，還能對靜脈給予有效的壓力支持，減少靜脈瘀滯和增加回流，以減少下肢DVT發(fā)生的危險因素。防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，使患肢沉重、腿部腫脹、疼痛等癥狀很快消失，并促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。彈力襪預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng) 險[20]，這對乳腺癌手術(shù)后高出血風(fēng)險的患者具有很大的優(yōu)勢。對于化療中活動量減少的乳腺癌患者也能起到預(yù)防DVT發(fā)生的作用。

2.7密切觀察 重視患者雙下肢疼痛、酸脹等不適主訴，嚴(yán)密觀察患者雙下肢的溫度，肢端皮膚顏色，下肢腫脹程度和足背動脈搏動情況，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。急性期治療效果最好，亞急性次之，慢性療效最差[21]，因此早期準(zhǔn)確的診斷DVT非常必要。彩色多普勒超聲檢查對下肢深靜脈血栓的診斷價值已被臨床公認(rèn)[22]，有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷DVT。

3 DVT形成的護(hù)理

3.1一般護(hù)理 急性期絕對臥床10～14 d，患肢抬高，高出心臟水平20～30 cm[17]。并在足跟及大腿處墊軟枕，以利于靜脈回流，床上活動時，避免動作幅度過大，禁止擠壓按摩患肢，嚴(yán)禁冷熱敷[18]。在皮膚水腫期間，給予低鹽、高蛋白飲食，以防止水腫的進(jìn)一步發(fā)展，保持床單位清潔干燥、平整，保持皮膚清潔，定時更換受壓部位。認(rèn)真聽取患者的主訴，對比雙下肢皮膚溫度、色澤、腫脹程度和感覺運(yùn)動，每天測量記錄患肢不同平面的周徑。待全身癥狀及局部壓痛緩解后，可輕微活動，但避免幅度過大。開始起床括動時，需穿彈力襪或彈力繃帶，避免患肢負(fù)重。

3.2抗凝溶栓藥物應(yīng)用的護(hù)理 抗凝溶栓藥物應(yīng)用前應(yīng)檢查評估患者凝血功能是否正常，有無出血性疾病，治療過程中，嚴(yán)密監(jiān)測凝血原時間，用藥后觀察患肢皮膚色澤、溫度、感覺和脈搏強(qiáng)度，密切觀察有無出血傾向[23]，對各種穿刺均應(yīng)延長壓迫時間，觀察皮下有無淤斑、紫癜，有無牙齦出血、尿便血，溶栓后不宜過早下床活動，患肢不能過冷過熱，以免部分溶解血栓脫落造成肺栓塞，溶栓結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)抗凝，以防血栓再度發(fā)生。

3.3病情觀察 密切觀察病情變化，評估患肢疼痛、腫脹程度、皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動有無減弱或消失，小腿和足部有無出現(xiàn)水皰。測量并記錄患肢固定平面的周徑與健康的肢體進(jìn)行比較[24]。應(yīng)用抗凝藥物期同，應(yīng)觀察患者有無牙齦后要加強(qiáng)局部壓迫止血。應(yīng)用微量輸液泵時，要加強(qiáng)巡視。注意泵管接頭處是否脫落，導(dǎo)管是否通暢，泵運(yùn)行是否正常。泵藥及時更換。除溶栓藥物，其他輸液盡量選擇上肢靜脈，并經(jīng)常更換輸液部位。

3.4心理護(hù)理 患者恐懼癌癥和肺栓塞的發(fā)生，擔(dān)心下肢功能恢復(fù)，住院時間長帶來住院費(fèi)用增加等因素常導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)士應(yīng)評估患者的具體情況，關(guān)心、體貼患者，詳細(xì)講解DVT的病因、病理變化，同時使其消除焦慮和恐懼感，積極配合治療。

3.5并發(fā)肺栓塞觀察與護(hù)理 密切觀察病情，若發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、痰中帶血、口唇紫紺等肺栓塞癥狀[25]，立即通知醫(yī)生，并采取平臥放低患肢，絕對臥床休息，予高濃度吸氧，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，觀察病情，遵醫(yī)囑做好搶救工作，同時安慰患者及家屬，減輕其恐懼感。

4結(jié)論

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤，改善乳腺癌患者的生存率及生活質(zhì)量，一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來乳腺癌手術(shù)后并發(fā)DVT者較多，有逐年上升趨勢，針對有高危因素的患者作好預(yù)防，采取有效地護(hù)理，可有效減少深靜脈血栓形成的發(fā)生，減輕患者的痛苦。

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編輯/張燕