子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的治療

摘要：闡述子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床治療進展，為臨床醫(yī)師提供參考依據(jù)。通過參閱大量研究文獻，對子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血領(lǐng)域相關(guān)研究成果進行綜述，包括子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的定義、子宮收縮乏力型產(chǎn)后出血的常見及最新處理方法等內(nèi)容?？偨Y(jié)子宮收縮乏力性子宮出血的原則和注意事項，我們認為防治仍是子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血；宮腔填塞；阻塞盆腔血管；B-lynch縫合術(shù)；防治

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，占全世界孕產(chǎn)婦死亡病因的1/4，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的原因，而子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因，任何影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起子宮收縮乏力性出血。近年來，婦產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中不斷實踐、探索，取得一些成果，現(xiàn)將其治療作如下總結(jié)：

1去除誘因

治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，首先去除引起子宮收縮乏力的誘因，若由全身因素，則改善全身狀態(tài)，若為膀胱過度充盈應(yīng)導(dǎo)尿等。

2按摩宮體和子宮加壓

一手放在恥骨聯(lián)合上緣按壓腹部正中，另一手將子宮上提，并握于手心中，按一個方向按摩子宮底部，間斷地將宮腔內(nèi)積血和血塊捧出。亦可雙手壓迫子宮法，一手在陰道內(nèi)握拳，置于前穹窿，盡量將子宮推向腹腔，另一手將子宮提起，使之呈前傾屈，二只手同時向子宮體加壓，經(jīng)5～10min可止血，注意無菌操作和捧出宮腔積血。剖宮產(chǎn)術(shù)后，采用腹部砂袋壓迫法止血，砂袋重量約1400～1500g，壓迫3～6h，嚴密觀察血壓、脈搏及陰道流血量，并常規(guī)使用縮宮劑。

3應(yīng)用縮宮素[2]

3.1①催產(chǎn)素 外源性催產(chǎn)素在人體中半衰期為為1～6min。30min后完全消失。綰宮素10U加于0.9%生理鹽水500ml中靜點，必要時縮宮素10U直接宮體注射，可使子宮在短時間內(nèi)維持有效收縮。②麥角新堿：直接作用于子宮平滑肌，作用迅速、強而持久，0.2mg肌注，必要時可2～4h重復(fù)一次，最多5次，約在5min內(nèi)即出現(xiàn)子宮興奮效應(yīng)，可維持3h，是靜滴催產(chǎn)素的良好協(xié)同劑。在十分緊急情況下，靜滴麥角新堿0.2mg，立即見效，比靜滴催產(chǎn)素更為安全。但妊高征合并血小板減少者禁用。③前列腺素：前列腺素F 2a0.5～1mg經(jīng)腹壁或陰道直接注入子宮肌內(nèi)，1.5h再給0.25mg，促進子宮收縮，縮宮素無效時盡早使用。

3.2葡萄糖酸鈣與縮宮素治療協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 有學(xué)者采用靜推葡萄糖酸鈣，靜滴縮宮素治療協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力[3]。子宮平滑肌細胞內(nèi)鈣離子濃度降低，肌漿蛋白輕鏈激酶及ATP酶不足，均可影響肌細胞收縮，導(dǎo)致宮縮乏力[4]。孕婦血清總鈣含量在妊娠晚期降到最低點，補充鈣劑使其與肌動蛋白、肌球蛋白結(jié)合，可提高肌球蛋白及腺苷酶活性，增加間隙連接蛋白數(shù)量，增強子宮收縮。協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力時，用葡萄糖酸鈣后加用縮宮素，二者具有一定的協(xié)同作用，小劑量縮宮素能使子宮肌張力增加，收縮力加強，收縮頻率增加，但仍保持節(jié)律性、對稱性和極性[5]，可明顯縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血。

4宮腔填塞壓迫

4.1子宮腔填塞紗布法 填塞時注意不留死腔，無菌操作，24～48h后取出。有學(xué)者將宮腔紗條填塞聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療頑固性產(chǎn)后出血，效果顯著。

4.2水囊填塞宮腔 方法：用等滲鹽水溶液灌入乳膠手套而形成球囊，其作用原理：水囊有很強的可塑性，球囊填塞入宮腔后可順應(yīng)宮腔形狀，當按摩、壓迫子宮時，水囊對子宮各壁均產(chǎn)生反作用力，使其接近水囊的子宮血管緊縮閉合而止血；同時注入的鹽水使宮腔處于低溫環(huán)境，使原本開放的血竇迅速關(guān)閉，從而達到快速止血的目的。另通過膨大的球囊刺激子宮體感受器，經(jīng)大腦皮質(zhì)刺激子宮收縮，直接壓迫胎盤剝離面達到止血的目的[6]，且水囊的彈性可使子宮的正常收縮不受影響。一些學(xué)者采用水囊填塞宮腔治療產(chǎn)后出血就是利用這個原理，取得了較好的止血效果[7]。

4.3宮腔壓迫裝置 官腔壓迫裝置[8]是一個水囊裝置，上下一大一小兩個水囊，裝置內(nèi)含有4個管腔，分別為兩水囊的注水管及注藥管、引流管。宮腔壓迫裝置放置宮腔后連接延長管，推注生理鹽水先至小水囊，量約80～100ml，壓迫住子宮下段，視宮腔大小再推注生理鹽水至大水囊，量約250～500ml，以術(shù)者手測腹部宮底質(zhì)硬為止。注藥管和引流管內(nèi)口均與宮腔相通，引流管接引流袋可以觀察引流量（即宮腔出血量），若有宮腔感染可從注藥口推注抗生素液作適當沖洗。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，直接把宮腔壓迫裝置由切口放人宮腔，尾端由宮頸拖出，然后再連接延長管注水；在注水初期水囊張力小時，手術(shù)者迅速縫合子宮切口大半，留約2cm小口觀察注水后的止血效果，療效確切后再小心縫合。宮腔填塞術(shù)后均在腹部作一宮體輪廓標記，嚴密觀察生命體征、宮底高度、子宮出血量及尿量，給予足量、高效抗生素預(yù)防感染，靜脈滴注宮縮劑，同時抗休克治療。

5阻塞盆腔血管

5.1壓迫腹主動脈 經(jīng)腹壓迫腹主動脈減少子宮供血，從而減少出血。

5.2子宮動脈栓塞術(shù) 子宮動脈栓塞術(shù)可成為替代子宮切除治療難治性產(chǎn)后出血的一種有效方法，更易被育齡患者所接受，對治療產(chǎn)后出血具有很大的臨床意義[9]，其方法是行股動脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿顆粒栓塞動脈，栓塞劑2～3w后吸收，血管復(fù)通，適合于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進行，其缺陷是需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，不適合一般的醫(yī)療機構(gòu)[9]。

5.3自制子宮帽[10]治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血 子宮帽治療產(chǎn)后出血的原理[10]從子宮的組織結(jié)構(gòu)及血管供應(yīng)來剖析產(chǎn)后出血的生理。子宮收縮力弱或收縮極性倒置，子宮肌纖維不能產(chǎn)生規(guī)律有強度的宮縮，不能有效壓迫子宮的血管，特別是胎盤剝離面的血竇。基于子宮的生理構(gòu)造，自制子宮帽利用最原始的機械力學(xué)壓迫止血的原理，一方面.前后夾擊使子宮前后壁緊貼，消除官腔間隙，配合手按壓宮底，使子宮收縮力從宮底、宮角兩側(cè)向?qū)m體及下段擴散；另一方面，子宮帽套住子宮的同時，把子宮的血管也一并套住，暫時性阻斷子宮血供，起到模擬結(jié)扎子宮血管的作用，切斷子宮血供來源，從而使出血減少。有學(xué)者建議實踐中每隔15～20min解松帽帶1次，不至于讓子宮及卵巢缺血過久，如子宮收縮好，宮腔無活動性滲血，則縫合子宮下段切口，若子宮仍軟 則繼續(xù)收緊帽帶，并按摩子宮，待子宮收縮好轉(zhuǎn)后關(guān)閉子宮[10]。目前，正準備改進設(shè)計，比如把子宮帽的前后葉分開，解決套入困難問題，采用加壓輸血器的充氣式外套或袖帶，套在子宮帽的外面，解決擠壓力均勻和省力問題。

6手術(shù)

6.1 B-lynch縫合術(shù) B-Lynch縫合術(shù)是1997年英國醫(yī)生B-Lynch等報道的一種新的控制產(chǎn)后出血的外科手術(shù)方法，目的是對子宮的血管系統(tǒng)進行垂直加壓[11]。首先判斷B-lynch縫合術(shù)的有效性：加壓按摩子宮后出血基本停止，則成功的可能性大。然后以大圓針2號鉻制腸線自子宮切口右側(cè)3cm的下緣2～3cm處進針，經(jīng)宮腔至切口上緣2～3cm出針，縫線由宮底垂直繞向后壁，縫線位置距宮角4 cm，在與前壁相同的部位進針至宮腔，水平進針至左側(cè)后壁，將縫線垂直通過宮底拉至子宮前壁。同法進出針于左側(cè)子宮切口的上下緣，子宮體兩側(cè)從前壁至后壁可見兩條縫線呈背帶式。確認出血停止后縫合子宮切口，觀察15min，確認子宮體轉(zhuǎn)為紅潤，收縮變硬，生命體征平穩(wěn)后方可逐層關(guān)閉腹腔[12]。

6.2改良B-Lynch縫合術(shù) 為了避免縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈套入其他器官引起梗阻的可能，一些學(xué)者在B-Lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上作了一些改進：在此縫合方法基礎(chǔ)上，于子宮底左右各縫1針，對頑固性宮縮乏力性出血、完全性前置胎盤、胎盤早剝等造成的大出血避免了子宮切除、輸血以及發(fā)生DIC的可能，術(shù)后隨訪未見并發(fā)癥的發(fā)生，且有術(shù)后再次成功生育的病例報道[13]。

6.3肝針8字縫合術(shù) 此種方法適于治療胎盤附著處子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。胎盤附著處子宮收縮柔軟，收縮乏力而出血[15]。將子宮娩出腹腔，用肝針帶1號無創(chuàng)傷可吸收線從柔軟邊緣處子宮漿膜層進針，穿透宮壁全層，與子宮縱軸平行從另一側(cè)子宮漿膜層柔軟邊緣處出針，再從子宮漿膜層柔軟邊緣處進針，穿透宮壁全層，與子宮縱軸平行從另一側(cè)子宮漿膜層柔軟邊緣處出針，呈\"8\"形縫合，在子宮漿膜層首尾部打結(jié)。縫合后在縫扎處肌注縮宮素20 u，觀察宮腔無出血、子宮收縮正常后關(guān)閉子宮切口。用肝針\"8\"形縫合主要在于肝針較長，可一次性貫穿子宮全層，縫合面積達8cm×6cm，該方法較動脈結(jié)扎術(shù)簡單、安全，并可免于子宮切除，更適合剖宮產(chǎn)時使用[16]。

6.4子宮動脈結(jié)扎術(shù)加B-lynch縫合術(shù)[17] 首先行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)：用 1號腸線在剖宮產(chǎn)切口的稍下方觸摸子宮峽部兩側(cè)跳動的子宮動脈內(nèi)側(cè)2cm處，將針從前向后穿過子宮肌層，然后自子宮側(cè)動靜脈叢的最外側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)前穿過打結(jié)，要縫相當多的子宮肌層，因這與止血效果有關(guān)。再行B-lynch縫合術(shù)。此種術(shù)式治療難治性子宮收縮乏力操作簡單，迅速、有效、安全，易于掌握，效果持久，值得推廣。

6.5切除子宮 子宮收縮乏力引起的出血，經(jīng)前述藥物、非藥物治療后仍無效，病情仍繼續(xù)惡化者，為搶救產(chǎn)婦生命，子宮切除術(shù)是最快、最有效的措施。子宮切除時機的掌握十分重要，當產(chǎn)婦出現(xiàn)DIC，多器官功能衰竭時就為時已晚了。

7結(jié)論

7.1產(chǎn)后出血的處理 特別是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，早期診斷，積極處理，治療方案個體化、多樣化是產(chǎn)后出血處理的精髓。要遵循先簡單、后復(fù)雜，先無創(chuàng)、后有創(chuàng)的原則[18]。處理上要注意：①發(fā)生產(chǎn)后出血時，立即開放靜脈，輸液，配血備用，并立即輕揉子宮刺激子宮收縮，并配合宮縮藥物，同時檢查胎盤、胎膜是否完整[19]；按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，但剖宮產(chǎn)術(shù)中一旦子宮收縮即可迅速縫合切口，如長期按摩子宮，反而使子宮肌疲乏、減弱收縮力；②胎兒前肩娩出后常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素，但當受體位點飽和后，增加劑量反而作用明顯降低。有報道[2]指出，催產(chǎn)素超過40U時，若繼續(xù)使用，縮宮效果不明顯，且大劑量催產(chǎn)素可引起血壓升高、冠狀血管平滑肌收縮，甚至出現(xiàn)水中毒，但極少發(fā)生。催產(chǎn)素對子宮下段收縮效果不佳，在臨床應(yīng)用有一定局限性；③米索前列醇對妊娠各時期子宮平滑肌均有收縮作用，且反應(yīng)快、持續(xù)時間長，還不影響血壓、不增加心血管系統(tǒng)的負荷，聯(lián)合縮宮素應(yīng)用產(chǎn)生的臨床效果十分顯著，得到諸多相關(guān)專家的關(guān)注與研究；④宮腔紗條填塞時注意應(yīng)從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段，不要留有死腔，否則易造成宮腔內(nèi)繼續(xù)出血，而陰道不流血的止血假象，還容易發(fā)生感染；⑤子宮動脈及髂內(nèi)動脈結(jié)扎的成功率低于1/2，可伴有輸尿管誤傷，手術(shù)技術(shù)要求高，且側(cè)支循環(huán)建立后仍有再出血的可能性；⑥對于一個具體的產(chǎn)后出血病例，并不是僅有一種正確有效的治療方法。具體處理要根據(jù)具體臨床表現(xiàn)及現(xiàn)有的技巧和技術(shù)個體化，但子宮切除術(shù)是產(chǎn)后出血的最后手段，注意子宮切除時機的掌握。

7.2防治是子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的關(guān)鍵[20] 第一產(chǎn)程應(yīng)避免產(chǎn)婦過度疲勞， 注意水分及營養(yǎng)的補充，必要時可靜脈補液支持，消除分娩時的緊張情緒， 防止產(chǎn)程過長，酌情使用鎮(zhèn)靜劑及宮縮劑，及時處理異常產(chǎn)程。重視第二產(chǎn)程的處理，時間不宜過長。第三產(chǎn)程盡早應(yīng)用宮縮劑。加強產(chǎn)后及術(shù)后觀察，尤其是2h 內(nèi)，監(jiān)測生命體征及陰道出血量、子宮高度等，定時按壓宮底，鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱，與新生兒早接觸。降低社會因素剖宮產(chǎn)率；補充足夠的能量，避免產(chǎn)婦疲憊；提高助產(chǎn)技術(shù)和加強子宮收縮；適時留置靜脈針是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]。

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編輯/申磊