糖尿病患者低血糖原因研究

摘要：近年來一些大規(guī)模前瞻性研究充分而進(jìn)一步肯定了進(jìn)行強(qiáng)化降血糖治療能有效減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，能夠延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命。但是伴隨著患者血糖控制的逐漸達(dá)標(biāo)，患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性逐漸增加。糖尿病患者低血糖的發(fā)生，不但嚴(yán)重的阻礙了糖尿病患者安全有效的達(dá)到血糖控制目標(biāo)，并且嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)更增加了主要大血管和微血管事件，是糖尿患者人致殘、致死的重要原因。因此，發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)低血糖及低血糖昏迷；鑒別無癥狀低血糖和老年人低血糖；預(yù)警藥物導(dǎo)致的低血糖；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖；避免腦損傷監(jiān)測(cè)合并疾病引起的低血糖和血糖波動(dòng)就顯得尤為重要。所以，糖尿病治療不僅要血糖控制達(dá)標(biāo)，同時(shí)還要減少低血糖的發(fā)生率。本文探討糖尿病患者治療中低血糖的定義、臨床表現(xiàn)及原因，為臨床預(yù)防及管理低血糖提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖尿?。坏脱?；原因

當(dāng)前，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一。長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者可伴發(fā)多種并發(fā)癥，且糖尿病并發(fā)癥病死率高，嚴(yán)重影響著人們的生存質(zhì)量?？刂蒲鞘翘悄虿≈委煹氖滓繕?biāo)，但在降糖過程中，低血糖是糖尿病治療過程中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，是血糖控制達(dá)標(biāo)過程中應(yīng)該特別注意的問題。一次嚴(yán)重低血糖可能抵消數(shù)年血糖達(dá)標(biāo)帶來的好處[1]。研究表明，低血糖將導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降[2]，不能夠及時(shí)處置的低血糖甚至可引起死亡。

1 低血糖定義

傳統(tǒng)文獻(xiàn)低血糖值是2.8mmo/l。美國(guó)ADA 2005年的低血糖工作小組，對(duì)糖尿病的血糖值進(jìn)行了修正，認(rèn)為不管是不是空腹，只要血糖值≤3.9mmol/L就屬于低血糖范疇[3]。有62%的2型糖尿病（T2DM）的患者在治療過程中曾經(jīng)經(jīng)歷過低血糖的發(fā)作。1993年美國(guó)DCCT及1998年英國(guó)UKPDS的研究更充分的顯示了強(qiáng)化降血糖治療能有效的減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生，但是隨著患者血糖控制的逐漸達(dá)標(biāo)，低血糖反應(yīng)的發(fā)生幾率明顯增加，在UKPDS研究中強(qiáng)化治療組患者低血糖的發(fā)生率相較于傳統(tǒng)治療組增加了3倍[4]，嚴(yán)重的低血糖可引起昏迷，甚至死亡，還制約著糖尿病的治療達(dá)標(biāo)。美國(guó)急救中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)字是0.2%的患者死于低血糖昏迷[5]。低血糖是糖尿病治療的難題之一，也是糖尿病患者痛苦的主要原因。因此臨床上應(yīng)高度重視低血糖的防范。

2 低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

2.1交感神經(jīng)的興奮癥狀 表現(xiàn)為緊張、食欲下降、心慌、大汗、軟弱無力以及蒼白等等。

2.2神經(jīng)系統(tǒng)低血糖癥狀 表現(xiàn)為注意力的不集中，反應(yīng)遲鈍，思維混亂，行為異常，低血糖嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭痛、聽力得減退，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者昏迷；低血糖時(shí)的饑餓感：是一種非特異性得胃腸道的空虛感覺[6]。

3 低血糖的原因

3.1藥物

3.1.1降糖藥物使用不當(dāng) 目前新的降糖藥物比較多，臨床醫(yī)生對(duì)有的新藥療效不了解，盲目應(yīng)用，未嚴(yán)格掌握口服降糖藥物的適應(yīng)癥均可引起低血糖的反應(yīng)。

3.1.2患者擅自增加口服降糖藥物的劑量 口服降血糖藥物用藥劑量是由糖患者餐后的高血糖相互作用，使患者的血糖水平處于正常的范圍內(nèi)。有的糖尿病患者會(huì)認(rèn)為自己如果多服用降血糖藥物其血糖就會(huì)下降，并且認(rèn)為血糖越低會(huì)越好，因?yàn)椴涣私獍l(fā)生低血糖反應(yīng)的危害性，患者常會(huì)擅自增加降糖藥物的劑量，從而使得患者體內(nèi)藥物的濃度過大而引發(fā)了患者低血糖反應(yīng)的發(fā)生。 研究顯示：磺脲類藥物使用劑量過大是低血糖常見誘因之一。

3.1.3服藥時(shí)間過早和（或）用餐時(shí)間太遲 血藥濃度高峰期早于餐后血糖峰值，這時(shí)降糖藥物已經(jīng)在體內(nèi)發(fā)揮作用使血糖降低了，而進(jìn)食的碳水化合物還沒有被吸收進(jìn)入血液循環(huán)[7]。研究顯示：藥物使用與進(jìn)食時(shí)間不協(xié)調(diào)是低血糖常見誘因之一。

3.2胰島素

3.2.1胰島素強(qiáng)化治療 糖尿病患者通過胰島素的強(qiáng)化治療，其自身癥狀得到緩解，胰島B細(xì)胞的功能也有所改善，如果此時(shí)不能及時(shí)得調(diào)整胰島素的用量，就會(huì)引發(fā)患者低血糖反應(yīng)的發(fā)生，這種現(xiàn)象是糖尿病患者再胰島素強(qiáng)化治療的過程中很常見的一種并發(fā)癥，也是患者的糖尿病得到控制的機(jī)體反應(yīng)。

3.2.2糖尿病患者注射胰島素 糖尿病患者注射胰島素后如果未按時(shí)進(jìn)食，很有可能會(huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)。一般胰島素在注射后30min會(huì)開始起效，如果患者在注射胰島素后30min內(nèi)未按時(shí)進(jìn)餐，患者體內(nèi)的血糖水平在下降后沒有外來碳水化合物的補(bǔ)充從而發(fā)生了低血糖反應(yīng)。

3.2.3應(yīng)用胰島素不當(dāng) 患者胰島素用量記憶不準(zhǔn)、注射方法錯(cuò)誤、胰島素注射后立即運(yùn)動(dòng)等。

3.2.4用藥過量而未及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 患者由于血糖控制不滿意，而加大胰島素用量，但患者未及時(shí)復(fù)查血糖，出現(xiàn)心悸、出冷汗時(shí)未注意，最后出現(xiàn)昏迷才確診[8]。

3.4飲食的不合理

3.4.1碳水化合物的攝入不合理 有的患者會(huì)認(rèn)為碳水化合物類食物能使血糖水平升高，干脆就不進(jìn)食主食，三餐只進(jìn)食蔬菜、少許瘦肉、蛋類和奶類等，從而引發(fā)了低血糖反應(yīng)的發(fā)生。因?yàn)榛颊呱攀辰Y(jié)構(gòu)的不合理，因此滿足不了患者機(jī)體的能量需求，再加上患者自身的代謝水平紊亂，不可能在沒有碳水化合物類食物攝入的情況下來通過其自身的調(diào)節(jié)能力將血糖水平控制在正常的范圍之內(nèi)。

3.4.2空腹時(shí)大量的飲酒 酒精對(duì)于糖尿病患者糖代謝的影響是與機(jī)體得狀態(tài)相關(guān)的，在營(yíng)養(yǎng)狀況良好時(shí)，會(huì)使患者血糖水平升高。而在患者饑餓及營(yíng)養(yǎng)狀況較差時(shí)，甚至?xí)蛊湎陆?，從而發(fā)生了低血糖。同時(shí)，酒精還會(huì)增加一些口服降血糖藥物作用從而誘發(fā)患者的低血糖反應(yīng)。大量的飲酒還可能誘發(fā)患者發(fā)生酮癥酸中毒反應(yīng)，因酒精會(huì)含有熱量，而在體內(nèi)不能夠被非常有效的利用，因此有空頭熱千卡的稱。飲酒可增加糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性，主要在于乙醇可阻礙肝糖原異生作用。另外，飲酒還能阻礙或迷惑正常的低血糖警覺癥狀[9]。使低血糖不易被察覺而增加危險(xiǎn)性。

3.4.3擅自采用饑餓療法 有些糖尿病患者認(rèn)為糖尿病是富貴病，誤認(rèn)為要控制血糖，主食量越少越好。擅自采取饑餓療法，結(jié)果發(fā)生了低血糖反應(yīng)。

3.5升血糖調(diào)節(jié)障礙

3.5.1機(jī)體在自身的血糖水平下降到某一閾值時(shí)，首先表現(xiàn)出得是胰島素分泌的減少，進(jìn)而出現(xiàn)升糖激素的生成逐漸增加，依次表現(xiàn)為胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素的增加。此閾值并不是一成不變得，它會(huì)受到以往的血糖水平的影響，只要患者曾經(jīng)發(fā)生過低血糖反應(yīng)，此閾值就會(huì)出現(xiàn)下降。需藥進(jìn)行胰島素治療的2型糖尿病的患者，其胰高血糖素對(duì)于血糖下降反應(yīng)出現(xiàn)缺失，對(duì)于低血糖會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性得和癥狀性的反應(yīng)，患者的血糖閾值也會(huì)受到之前低血糖的影響而出現(xiàn)降低，則會(huì)出現(xiàn)低血糖的反復(fù)發(fā)作這樣的惡性循環(huán)現(xiàn)象。

3.5.2合并其他內(nèi)分泌疾病如甲減、垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退。

總之，引起低血糖反應(yīng)的原因是多方面的。糖尿病低血糖的防治需要醫(yī)患雙方共同努力，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)糖尿病知識(shí)的宣教，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知性，減少低血糖的發(fā)生。因此，臨床工作中在要求患者血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，也要注意防止低血糖的發(fā)生，更要注意防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。在\"達(dá)標(biāo)\"治療中要注意把握一個(gè)\"度\"字，要理性達(dá)標(biāo)，而非不計(jì)后果的達(dá)標(biāo)。如果我們?cè)谂R床實(shí)踐中能像重視高血糖那樣重視低血糖，我們一定會(huì)穩(wěn)步達(dá)到自己的目標(biāo)。

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編輯/哈濤