干燥綜合征并肌萎縮側(cè)索硬化1例

患者楊某某，女，57歲，因“反復(fù)頭暈、乏力、口干、眼干3年，上肢無(wú)力1+年，咳嗽、氣緊2d”入院于2013年4月14日。

3年前，患者無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，伴口干、眼干，無(wú)發(fā)熱、腮腺腫大，查血常規(guī)HGB62g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.104，白細(xì)胞及血小板正常，肝功LDH568U/ml，TB 89.2μmol/L，IB 78.2umol/L，GLB 42.3g/L，Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性，免疫全套IgG 26.3g/L，IgA8.3g/L，ANA1：320，抗-SSA、抗-SSB、抗-Rib、AMA M2陽(yáng)性，尿常規(guī)、補(bǔ)體正常，腮腺ECT檢查提示唾液腺攝取功能正常，排泄功能減退，眼淚液檢查提示shirmel試驗(yàn)陽(yáng)性，角膜熒光染色左側(cè)3分，右側(cè)4分，我科考慮“干燥綜合征并自身免疫性溶血性貧血”，予以“甲強(qiáng)龍、羥氯喹、環(huán)孢素”等治療，復(fù)查血常規(guī)HGB102g/l，后繼續(xù)口服“強(qiáng)的松、環(huán)孢素、羥氯喹”等治療。在激素減量過(guò)程中出現(xiàn)血色素波動(dòng)，激素加量后病情緩解，患者自行停用環(huán)孢素，繼續(xù)口服強(qiáng)的松、羥氯喹等治療。2d前，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣緊，且伴有咳痰無(wú)力現(xiàn)象，再次收住入院治療。

入院后查體：T37.6°C，P92次/min，R 25次/min，BP 120/80mmHg，慢性病容，神情精神差，口唇無(wú)發(fā)紺，喉間可聞及痰響，呼吸動(dòng)度減弱，左下肺呼吸音低，右肺可聞及濕羅音，心律齊，無(wú)雜音，腹部查體未見(jiàn)異常。右上肢肌力2級(jí)，左上肢肌力3級(jí)，雙手握力明顯減退，右手垂腕、呈爪行手，雙手大小魚(yú)際肌、及上肢肌肉萎縮明顯，雙上肢腱反射活躍，雙下肢肌力及肌張力正常。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)HGB88g/L，白細(xì)胞及血小板正常，肝功ALT、AST、GGT均正常，LDH452U/L，TB 79.9μmol/L，IB 67.1μmol/L，DB12.8μmol/L，PCT0.174ug/L，BNP及心肌標(biāo)記物正常，脊髓MRI檢查提示脊髓頸段T2加權(quán)異常信號(hào)，肌電圖提示雙上肢、頸椎旁肌群靜息狀態(tài)可見(jiàn)纖顫電位，肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅下降，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度下降，F(xiàn)波出現(xiàn)率下降，呈現(xiàn)廣泛失神經(jīng)改變；雙上肢正中神經(jīng)及尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。胸部CT提示：雙肺少許肺間質(zhì)病變，右肺下野少許滲出，Coomb’S陽(yáng)性，免疫全套提示：ANA1：160，抗-SSA、抗-SSB、抗-Rib、AMA M2陽(yáng)性，補(bǔ)體正常，診斷考慮：①干燥綜合征并自身免疫性溶血性貧血 神經(jīng)系統(tǒng)病變，②肺部感染，予以“甲強(qiáng)龍40mgqd，哌拉西林/他唑巴坦抗感染、腺苷鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及針灸”等治療，患者體溫逐漸正常，咳嗽癥狀稍減輕，復(fù)查HGB105g/L，但仍有咳痰無(wú)力現(xiàn)象，雙上肢肌無(wú)力無(wú)改善。

干燥綜合征（SS）是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，損害的靶器官主要以外分泌腺體為主，但同時(shí)也可累及腺外的多個(gè)器官系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)。SS中樞神經(jīng)病變可侵犯大腦半球、基底節(jié)、小腦、腦干及脊髓，病灶可為局灶性或彌漫性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1]。

ALS是一種選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多數(shù)患者僅能存活2～5年。研究發(fā)現(xiàn)ALS發(fā)病機(jī)制可能與以下因素相關(guān)：Cu/Zn超氧化物歧化酶（SOD1）基因突變、谷氨酸毒性學(xué)說(shuō)、線粒體功能障礙、免疫反應(yīng)、星形膠質(zhì)細(xì)胞功能異常等。干燥綜合征損害的靶器官是唾液腺，其機(jī)制是自身免疫性上皮炎，而SS導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變機(jī)制尚不詳，可能與T、B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致血管炎以及自身抗體介導(dǎo)的神經(jīng)元損傷相關(guān)。從上述研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，干燥綜合征患者有發(fā)生ALS的免疫學(xué)基礎(chǔ)。

ALS診斷缺乏特異性的生化指標(biāo)，因而該病的診斷存在一定難度。根據(jù)2000年世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病委員修訂的AIS的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合該患者的臨床表現(xiàn)及肌電圖檢查結(jié)果分析，符合臨床擬診ALS。

ALS是一種漸進(jìn)的致命性疾病，現(xiàn)有的治療手段僅能在一定程度上延長(zhǎng)存活期或氣管切開(kāi)的時(shí)間。ALS的治療包括藥物治療、營(yíng)養(yǎng)及呼吸支持，多學(xué)科照料、對(duì)癥治療及認(rèn)知/行為障礙治療。利魯唑可延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)存活期4～20月，但并不能改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。奧利索西（Olesoxime）是作用于線粒體的藥物，但Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)未顯示對(duì)ALS有良好的治療作用[3]。普拉克索（depramipexole）是一種非麥角類多巴胺激動(dòng)劑，多用在治療帕金森病，該藥現(xiàn)也有用于ALS的治療研究。

干燥綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變值得重視，這需要臨床醫(yī)師早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并具有豐富的多學(xué)科理論基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗(yàn)，才能使患者得到及時(shí)有效的治療，延緩疾病的進(jìn)展，為患者贏得生存的時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1] Delalande S，De Sere J，F(xiàn)auchais AL，et a1.Neurologic manifestations in primary Sjogren syndrome：a study of 82 patients[J].Medicine（Baltimore），2004，83：280-291.

[2] Brooks BR，Miller RG，Swash M，et a1. El Escorial revisited：revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis[J].Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord，2000，I：293-299.

[3] Lenglet T，Lacomblez L，Abitbol JL，et al. A phase II-III trial of olesoxime in subjects with amyotrophic lateral sclerosis[J].Eur J Neurol，2014：21.

編輯/蘇小梅