顱底骨折三維重建研究與療效分析

摘要：目的 ①探討CT薄層高分辨重建技術(shù)與常規(guī)CT對診斷顱底骨折具有優(yōu)越性，為臨床治療和法醫(yī)學(xué)鑒定提供直接依據(jù)。②CT薄層高分辨重建技術(shù)準(zhǔn)確的定位為手術(shù)提供準(zhǔn)確方向，確保術(shù)后療效，以期為臨床工作提供科學(xué)有效的指導(dǎo)作用。方法 93例顱底骨折患者中對86例符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者，應(yīng)用顱底CT 常規(guī)掃描， 再行薄層高分辨率CT掃描，采用螺旋掃描方式， 掃描后對顱底薄層圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行超薄重建，選擇SSD和MPR技術(shù)進(jìn)行顱底骨折的三維重建。采用SPSS18.0for windows統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗結(jié)果進(jìn)行分析，以χ2檢驗進(jìn)行檢驗。根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)外科臨床治療。結(jié)果 顱底 CT 三維重建可直觀地了解顱底骨折實際大小、形態(tài)及周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，明顯提高顱底骨折影像診斷的準(zhǔn)確率，對顱底骨折診斷和治療有重要的指導(dǎo)作用。結(jié)論 隨著目前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和設(shè)備更新，螺旋CT將成為顱底骨折診治新的標(biāo)準(zhǔn)，同時3DCT成像技術(shù)的應(yīng)用可立體直觀再現(xiàn)骨折情況，不受顱底各骨性凸起的偽影影響[15]，為臨床治療方案的選擇提供可靠的影像依據(jù)。

關(guān)鍵詞：顱底骨折；三維重建；外科治療

顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，顱底骨折是神經(jīng)外科的常見病，約占顱腦外傷的5%，傳統(tǒng)X線射片、常規(guī)CT檢查對顱底骨折的確診率不高，目前診斷仍主要以患者臨床癥狀和體征為依據(jù)[1-2]?，F(xiàn)收集我院2011年1月～2013年7月收治的93例顱底骨折患者，行顱底CT三維重建掃描，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 選取標(biāo)準(zhǔn)：有明確顱腦外傷史，有顱底骨折臨床癥狀、體征或合并有腦脊液耳漏和（或）鼻漏；排除視神經(jīng)損傷患者或合并有顱內(nèi)血腫及其它情況需急診手術(shù)的患者。

1.2臨床病例 收集2011年1月～2013年2月我科收治的93例顱底骨折患者中86例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)（其余患者為急診開顱，不納入其內(nèi)），其中男62例，女24例，年齡14～62歲，平均年齡38歲，受傷部位：頂部4例，額部16例，顳部12例，額頂部12例，顳頂部42例。具有直接臨床體征的患者67例，包括：鼻腔、外耳道出血及漏液，顱神經(jīng)損害，遲發(fā)性淤斑等；間接征象的患者19例，包括：常規(guī)CT掃描示額竇、篩竇積液，蝶竇積液，乳突氣房渾濁積液以及顱內(nèi)積氣。

1.2方法 采用GE Lightspeed VCT 64 層掃描機，均先行全部顱底CT 常規(guī)掃描，掃描層厚5～10 mm、螺距5～10 mm。①患者取仰臥位，頭擺正，使頭顱正中矢狀面與身體長軸平行，瞳間線與矢狀面垂直。②掃描側(cè)位定位相，以昕眥線（眼外眥至外耳孔）為基線向上掃描至頭頂，層厚8～10 mm，層距8～10 mm。如重點觀察后顱窩、橋小腦角區(qū)，則后顱窩底與天幕之間區(qū)域用薄層掃描，層厚3～5 mm，層距3～5 mm。將以上原始軸位圖像、MPR 重建圖像及三維重建圖像相結(jié)合來觀察骨折的部位、走行方向及移位情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計分析采用SPSS18.0 for windows統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗結(jié)果進(jìn)行分析，以χ2檢驗進(jìn)行檢驗。所有檢驗均以P<0.05判為有差異性，以P<0.01判為有顯著差異性。

2結(jié)果

86例顱腦創(chuàng)傷患者中均有顱底骨折的臨床體征，顱底常規(guī)CT掃描顯示僅有26例顯示骨折線；薄層骨算法重建掃描結(jié)果顯示80例明確骨折線，3DCT則有86例，可見CCT對于顱底骨折的直接征象檢出率較低，此外，使用薄層骨算法重建掃描及3DCT均檢查到多發(fā)性骨折為42例，單發(fā)性骨折為38例；單側(cè)為64例，雙側(cè)為16例。CCT 掃描顯示前顱窩骨折14例、中顱窩骨折4例及后顱窩骨折8例；薄層骨算法重建掃描檢查結(jié)果為48，24和12例；3DCT檢查結(jié)果為48，26和12例，CCT對于前和中窩骨折檢出率較低。此外，CCT與3DCT及薄層高分辨率CT掃描在積液及顱內(nèi)積氣方面檢測率差別不大，而對于一些不易檢測到的骨折現(xiàn)象，3DCT及薄層高分辨率CT掃描對CCT有顯著性差異。

2.1其中積液為篩竇積液，蝶竇積液以及乳突積液。

2.2不易檢測的骨折癥狀 破裂孔部、視神經(jīng)管、眶上裂部、蝶骨體中的蝶竇部及顳骨錐體內(nèi)的腔隙等不易顯示出的骨折；及篩骨板、額骨眶部骨板、額竇骨板、蝶骨小翼等不易顯示出的骨折。

2.3治療及預(yù)后情況 入院后均按目前診療規(guī)范先行保守治療，如患側(cè)臥位、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療，有腦脊液漏者加用抗生素預(yù)防感染，結(jié)合耳鼻漏的具體情況，采取脫水或補液治療等。以此為指導(dǎo)，在臨床進(jìn)行針對性治療，均獲治愈或明顯好轉(zhuǎn)，其平均住院日為12 d；6例未行顱底CT三維重建患者，按診療規(guī)范進(jìn)行治療，其平均住院日19 d；經(jīng)比較行3DCT的患者住院時間短，創(chuàng)造了良好的社會效益，對外科治療方案的進(jìn)行有指導(dǎo)意義。

3討論

顱底骨折是神經(jīng)外科的常見病，約占顱腦外傷的5%。顱底分前、中、后顱窩，階梯狀排列，有大量的血管、神經(jīng)通過，顱底骨質(zhì)薄厚不一，骨孔道走行方向不一，相互嵌插拼接，易發(fā)生骨折損傷，常規(guī)CT對顱底骨折的確診率不高，目前診斷仍主要以患者臨床癥狀和體征為依據(jù)[1-2]。同時由于骨折線經(jīng)常累及副鼻竇或乳突氣房，使顱腔和竇腔相通，導(dǎo)致腦脊液鼻漏、耳漏或顱內(nèi)積氣，可引起顱內(nèi)感染。CT檢查是診斷顱底骨折的首選方法[3]，不僅可以顯示顱底骨折線，還可以提供間接征象，顱底骨折的間接征象包括額竇、篩竇積液，蝶竇積液，乳突氣房渾濁積液以及顱內(nèi)積氣等。

在臨床診斷過程中，許多病例是先發(fā)現(xiàn)顱底骨折的間接征象，然后再找到骨折線的。我們知道，顱底骨壁密度高，各結(jié)構(gòu)的密度差別大，其CT 值約+1000 Hu。在使用CCT儀對患者進(jìn)行檢查時，使用的層厚為5 mm 或10 mm，正是因為層面厚，會導(dǎo)致部分容積效應(yīng)的影響大，最終會導(dǎo)致圖像偽影多[4]。因此，用CT常規(guī)掃描診斷顱底骨折比較困難，見圖1。

圖1 中a 為CCT影像圖，蝶骨大翼可疑線形透亮影，左側(cè)乳突和蝶竇積氣；b與c 中CCT掃描圖像，顱底骨折線模糊不清晰。

本組48例前顱窩骨折中，CCT掃描有14例顯示，顯示率僅為29.2%，而薄層骨算法重建掃描顯示率為100%，兩者比較具有顯著性差異（P<0.01）。中顱窩主要由蝶骨體、大翼和巖骨錐體等構(gòu)成。蝶骨大翼構(gòu)成中顱窩底的絕大部分，骨質(zhì)厚薄不均，當(dāng)外力直接作用后，暴力將傳導(dǎo)至底部會容易導(dǎo)致中顱窩底骨折。中顱窩底部有很多孔及裂隙，故而薄弱，容易引起骨折，而損傷會通過血管、神經(jīng)，引起相應(yīng)的臨床癥狀[5-6]。

在本組病例通過3DCT與CCT及薄層CT三維重建組檢測結(jié)果比較，見表1，3DCT與CCT及薄層CT三維重建組掃描臨床直接、間接征象表現(xiàn)比較，見表2，結(jié)果表明CCT在靈敏度、檢出率等都較薄層骨算法重建掃描低。薄層骨算法重建掃描結(jié)果能夠清楚地檢測出患者骨折的情況，如多發(fā)性或是單發(fā)性、單側(cè)或是雙側(cè)。不僅如此薄層骨算法重建掃描對于顱底骨折患者的間接征象的檢測也非常精準(zhǔn)，薄層骨算法重建掃描對于中顱窩骨折及前顱窩骨折顯示能力較CCT強，見圖2。

圖2 CCT及薄層高分辨率CT掃描掃描影像學(xué)比較

注：圖2中a 為CCT影像圖，蝶骨大翼可疑線形透亮影，左側(cè)乳突和蝶竇積氣；b為薄層高分辨率CT掃描影像圖顯示左側(cè)蝶骨大翼及蝶竇，左側(cè)壁骨折及左側(cè)顴弓骨折；c為薄層高分辨率CT掃描影像圖顯示篩竇、蝶竇、乳突積液及顱內(nèi)積氣。

顱底CT三維重建均可見骨折形態(tài)，檢查診斷的陽性率達(dá)100%，頭顱CCT掃描僅有26例顯示骨折線，而薄層骨算法重建掃描結(jié)果為80例；可見3DCT較CCT而言對于顱底骨折直接征象的檢查有顯著性差異（P<0.01），使用3DCT對于顱底骨折的全面立體觀察有著重要的作用，3DCT對于顱底的多發(fā)性骨折及單發(fā)性骨折例數(shù)同薄層骨算法重建掃描結(jié)果一致。此外，對于前顱窩、中顱窩及后顱窩骨折的檢測結(jié)果顯示，3DCT與薄層骨算法重建掃描結(jié)果僅在中顱窩骨折有2例差別，其余一致，相較于CCT來說，后顱窩骨折無顯著性差異（P>0.05），見表1。而對于顱底骨折的間接征象研究顯示，CCT與3DCT及薄層高分辨率CT掃描在積液及顱內(nèi)積氣方面檢測率差別不大，而對于一些不易檢測到的骨折現(xiàn)象，3DCT及薄層高分辨率CT掃描對CCT有顯著性差異（P<0.01），見表2、圖 3。

圖3 CCT、薄層CT高分辨率技術(shù)及重建、三維重建影像圖（同1病例）

注：圖3 a CCT掃描 可見影像圖不清晰，b薄層CT掃描及重建較CCT而言，可清晰見右額眶骨折線，c 3DCT掃描結(jié)果顯示可直觀地反應(yīng)骨折情況。

顱底CT三維重建，可重塑出顱底的清晰圖像，可以直觀、精確地顯示顱底骨折的立體形態(tài)，直觀地看到顱底骨折線，使診斷更加明確，對于視神經(jīng)損傷、眶上裂綜合征、面神經(jīng)損傷，可以確定視神經(jīng)管、眶上裂、面神經(jīng)管有無骨折和骨折碎片卡壓，進(jìn)而判斷是否有相應(yīng)神經(jīng)的手術(shù)減壓指征。為臨床選擇治療方案提供了可靠的影像依據(jù)，并對評估預(yù)后具有重要意義[9-10]。對于顱底骨折合并腦脊液漏需手術(shù)修補者，術(shù)前瘺口的精確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，三維圖像是顯示瘺口的理想方法[11]。

顱底骨折診斷中骨折線的顯示為診斷顱底骨折的直接征象和可靠依據(jù)。顱底骨折線：多見于鞍背、斜坡、蝶骨翼、巖錐、眼眶壁等處。在前、后顱凹部的骨折線多為縱行， 在中顱凹者多為橫行。鞍背、斜坡、蝶骨翼處骨折多合并有蝶竇積血[12-14]。 本組數(shù)據(jù)提示高分辨率CT能夠發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)CT所不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)小骨折，在額竇內(nèi)壁線形骨折、乳突線形骨折和篩板凹陷性骨折等幾種類型骨折，方面的能力遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)CT。因此能夠更清晰地顯示細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)及細(xì)小的骨折線，對骨折線的走向、范圍、寬度均能夠明確顯示，從而最大限度地減低顱底骨折的漏診率[12]，提前進(jìn)行干預(yù)，減輕后期并發(fā)癥。

總之，隨著目前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和設(shè)備更新，螺旋CT將成為顱底骨折診治新的標(biāo)準(zhǔn)，同時3DCT成像技術(shù)的應(yīng)用可立體直觀再現(xiàn)骨折情況，不受顱底各骨性凸起的偽影影響[15]，為臨床治療方案的選擇提供可靠的影像依據(jù)；通過骨折線的走向和形態(tài)[16-21]，為顱底骨折臨床治療提供積極的干預(yù)措施，如抗感染治療方案的選擇、體位治療、脫水或補液治療、手術(shù)方案的選擇等，以達(dá)到提高療效及治愈率的目的，并能有效判斷預(yù)后，對臨床有重要的指導(dǎo)意義。

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