關(guān)于公立醫(yī)院績效分配公平性的思考

摘要：公立醫(yī)院普遍實(shí)行的院科兩級績效管理與績效分配形式，目標(biāo)在于構(gòu)建公平的激勵機(jī)制，調(diào)動職工積極性，但績效分配的公平性始終是醫(yī)療管理改革的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。本文以實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，通過對公立醫(yī)院現(xiàn)行體制與管理意識層面所存在的制約因素進(jìn)行分析和闡述，在指明結(jié)癥與改革方向的同時，對科室如何建立二次分配的公平機(jī)制，提出自己的觀點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；績效；公平

醫(yī)院績效分配[1]的基本目標(biāo)是通過績效化分配模式，更好地體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，在利益分配上滿足職工的公平心理，進(jìn)而調(diào)動職工的積極性。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采取院科兩級績效分配模式，首先由醫(yī)院把績效工資總額分配到各科室，然后由科室自主進(jìn)行二次分配。醫(yī)院績效的一級分配基本能夠?qū)崿F(xiàn)科室間的差異化管理，發(fā)揮績效改革的杠桿作用，但在科室的二次分配中，卻普遍存在拉不開檔次的難題，無法充分發(fā)揮績效分配的積極作用。為什么科室績效二次分配拉不開檔次？其中存在哪些深層次的問題？對于上述2個問題的思考和探究，是進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)院績效分配改革的關(guān)鍵所在。

1醫(yī)院科室績效二次分配現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的績效分配方式普遍為院科兩級分配，醫(yī)院根據(jù)績效考核分配方案進(jìn)行科室一級分配；科室根據(jù)工作人員崗位工作量及技術(shù)含量進(jìn)行二次分配。醫(yī)院一級分配尚能夠按照績效指標(biāo)的完成情況實(shí)行差異化分配，科室績效獎的差距與檔次基本上能體現(xiàn)科室的效率、效益水平和綜合管理水平。但在科室績效的二次內(nèi)部分配中，職工之間往往難以拉開檔次，崗位績效和個人績效存在考核與量化難題，獎金分配時多數(shù)科室僅以職稱級別和職務(wù)級別進(jìn)行等級分配，職工個人的實(shí)際勞動貢獻(xiàn)與表現(xiàn)作為分配要素與分配的權(quán)重微乎其微。

2科室績效二次分配拉不開檔次的原因

為什么越是具體到個人的分配越是難以理性化、制度化處置？尋根探源，我們認(rèn)為有2個層次的原因值得分析。

2.1按勞分配的實(shí)現(xiàn)形式及可能性存在一定難度 醫(yī)院按勞分配也應(yīng)遵循馬克思創(chuàng)立的勞動價值論原理。按勞分配的\"勞\"應(yīng)為醫(yī)務(wù)勞動者在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)過程中付出的勞動數(shù)量與質(zhì)量，表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)勞動者有價值的勞動形態(tài)。按勞分配的價值量在本質(zhì)上應(yīng)該是醫(yī)務(wù)勞動者的勞動剩余，即醫(yī)務(wù)勞動者所創(chuàng)立的全部價值經(jīng)過各種必要扣除后的應(yīng)分配剩余。醫(yī)務(wù)勞動者無疑享有一定的剩余分配權(quán)?？梢?，醫(yī)院或科室實(shí)行績效分配時，怎樣對醫(yī)務(wù)勞動者的勞動進(jìn)行確認(rèn)及量化，是按勞分配實(shí)現(xiàn)形式及可能性的必要條件。

2.1.1醫(yī)務(wù)勞動的量化有一定難度 醫(yī)院及科室均屬于技術(shù)、知識、人員密集型的勞動聯(lián)合體，醫(yī)務(wù)勞動者首先是醫(yī)療聯(lián)合勞動體的有機(jī)構(gòu)成部分，一個完整的診療過程只能通過多部門的協(xié)同勞動才能實(shí)現(xiàn)。同時醫(yī)務(wù)勞動者又以技術(shù)專長和能力大小表現(xiàn)為相對獨(dú)立的勞動個體，比如專家級名醫(yī)，作為醫(yī)院擁有的稀缺資源要素，在為社會為患者創(chuàng)立價值的同時，也能為醫(yī)院及科室?guī)沓~的價值貢獻(xiàn)。鑒于此，對醫(yī)務(wù)勞動者進(jìn)行績效考評時，既不能簡單化，比如百分制一刀切法，很容易抹平勞動個體差異，也不能片面強(qiáng)調(diào)個人的作用，從而影響醫(yī)療協(xié)作性勞動。醫(yī)院的績效考評體系首先要合理劃分績效考評單元，即相對獨(dú)立的醫(yī)療聯(lián)合體，在此基礎(chǔ)上再按分組及個人進(jìn)行績效化管理與考核，通過多層次績效化管理與考評，才可能實(shí)現(xiàn)科學(xué)的績效化按勞分配。

2.1.2要克服醫(yī)療項(xiàng)目價格扭曲現(xiàn)象 科室成本績效核算常用的等式為收支結(jié)余核算體系，按照新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，醫(yī)院對科室實(shí)行的\"以收抵支，結(jié)余分配\"模式，符合預(yù)算平衡規(guī)則。公立醫(yī)院績效核算時存在的問題是，制約科室業(yè)務(wù)收入的兩個主要變量因素，①醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，②醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按現(xiàn)行管理體制這個因素都由政府管制與限制，即醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入是政府審批后給定的，醫(yī)院不能擅自增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也由政府核定批準(zhǔn)，核定收費(fèi)的依據(jù)是本地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目的平均成本。

現(xiàn)在看來，在市場競爭環(huán)境中，由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都屬于非競爭機(jī)制產(chǎn)生，而缺少市場競爭的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價格意味著缺少公允性，反映在科室績效核算分配上，其顯著特征為科室多收入才能多分配，即擁有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越多，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)定價越高的科室，多勞多掙也能多分配；相反，擁有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較少和項(xiàng)目收費(fèi)定價較低的科室，多勞不見得能多掙，不能多掙就難以實(shí)現(xiàn)按勞分配。比如綜合醫(yī)院的小兒科、中醫(yī)科、感染病科等，這些?？圃谕蓉?fù)荷條件下醫(yī)護(hù)人員的工作量和勞動付出并不見得少，但由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對少，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，導(dǎo)致科室經(jīng)濟(jì)效益低迷。若按同樣的分配標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，績效分配與按勞分配對這些科室來講，存在顯失公平現(xiàn)象。

怎樣解決問題，我們認(rèn)為應(yīng)該遵循實(shí)事求是原則，具體問題具體分析解決，政府的調(diào)控體制不會輕易變更，醫(yī)院對于政策性虧損科室或項(xiàng)目，可以采取價格補(bǔ)差、分配指標(biāo)調(diào)整等方法，盡可能建立相對公平的競爭激勵機(jī)制，更好地實(shí)現(xiàn)績效管理與按勞分配。

2.2傳統(tǒng)文化中的落后意識所起的作用。

2.2.1根深蒂固的趨同意識 傳統(tǒng)經(jīng)典言論中的\"人人都有帝王相\"、\"不患寡，只患不均\"等等，主要表現(xiàn)國人在機(jī)會與財(cái)富面前的平均主義心態(tài)。科主任在持這種心態(tài)時，很容易將人與人之間在天賦和能力上展現(xiàn)出的差距給抹平了，進(jìn)而將人人平等這一社會學(xué)概念，無差別地移用到按勞分配層面上，最終導(dǎo)致利益分配上的平均主義和\"大鍋飯\"結(jié)局。這種不承認(rèn)個人勞動能力和勞動貢獻(xiàn)存在差異的分配思維，往往讓能者多勞而不多得，不勞而獲者卻能沾沾自喜。建立在這種養(yǎng)懶機(jī)制上的人才環(huán)境和氛圍，只能讓英才俊杰心灰意冷，難以激發(fā)才干與活力。

2.2.2難以理清的情面意識 社會學(xué)家的觀點(diǎn)是，我國社會關(guān)系的顯著特征是人情關(guān)系重于一切。魯迅先生有言，面子是中國人的精神綱領(lǐng)。類似富有洞察力的言論還有很多，本意是提醒人們在大是大非面前不能一味只講情面，不講規(guī)則。科室績效分配時礙于情面而難以制定標(biāo)準(zhǔn)，難以按績效考核結(jié)果拉開差距進(jìn)行分配，科室二次分配不能建立公平機(jī)制，與科主任及職工的情面意識相關(guān)。

2.2.3隨大流的懶治意識 分配制度改革上至國策，下至單位，都是艱深的難題，科室自我變革時必然會面臨創(chuàng)新與挑戰(zhàn)的考驗(yàn)，相反選擇跟隨大流，順勢而為則能避免麻煩與困擾，久而久之，懶得治理便會成為一種慣性意識，其懶治的結(jié)果有可能耽誤了科室及職工的發(fā)展機(jī)遇，讓優(yōu)秀職工的夢想腰斬或喪失。

3幾點(diǎn)思考

3.1充分認(rèn)識績效分配改革的意義，消除趨同意識 績效考核與分配是醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制的重要組成部分。在一些醫(yī)院，考核分配方案甚至是醫(yī)院整體管理的綱領(lǐng)性文件。醫(yī)院可以通過考核分配過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提升人力資本的創(chuàng)造效應(yīng)和乘數(shù)效應(yīng)，達(dá)到醫(yī)院管理全員參與，醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展成果社會共享的良好效果。醫(yī)院績效分配改革的關(guān)鍵是建立公平激勵機(jī)制，意在實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。因績效分配改革將收入指標(biāo)、效率指標(biāo)、工作指標(biāo)、成本效益指標(biāo)、醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)作為考核的重要參數(shù)，效益分配會大幅度向環(huán)境艱苦、風(fēng)險(xiǎn)高、工作量大、工作難度大的一線崗位和高層次優(yōu)秀人才傾斜，從而能夠極大地激發(fā)職工的工作積極性，并從根本上留住醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。為此，充分認(rèn)識績效分配改革的重要意義，竭力排除趨同意識的干擾，是順利推行科室績效分配的基礎(chǔ)。

3.2制定科學(xué)有效的二次績效分配方案，克服情面意識 科室績效的二次分配應(yīng)充分體現(xiàn)職工個人能力和價值，充分調(diào)動職工的工作積極性?？冃У目己伺c分配應(yīng)充分體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則，參照國外創(chuàng)立的先進(jìn)管理方式--平衡計(jì)分卡[2]，把職工的能力、工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社會效益與經(jīng)濟(jì)效益、工作效率、業(yè)績成果等有機(jī)地結(jié)合起來，真正讓優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員獲得一流的績效工資。科室二次分配方案可由醫(yī)院出臺指導(dǎo)意見，再由科室內(nèi)部根據(jù)自身情況制定具體的、可操作性強(qiáng)的二次分配方案?？剖叶畏峙渲饕罁?jù)個人的工作效率指標(biāo)和對完成科室各項(xiàng)指標(biāo)的貢獻(xiàn)度進(jìn)行考核。例如臨床科室的\"醫(yī)生主管患者數(shù)\"、\"參與手術(shù)例次\"、\"主管患者治愈率\"等。相信，通過制訂和實(shí)施科學(xué)的切合本科室實(shí)際的績效二次考核與分配方案，將對于有效激發(fā)職工積極性、提升職工工作效率會有極大的促進(jìn)作用。

3.3利用醫(yī)院績效管理信息化系統(tǒng)監(jiān)理量化分配機(jī)制，摒棄懶治意識 科學(xué)的科室績效工資二次分配方案的實(shí)施，還依賴于準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)支持。在醫(yī)院信息化應(yīng)用水平不斷攀升的今天，采用醫(yī)院績效管理系統(tǒng)作為主要工具，可以有效解決科室二次分配的數(shù)據(jù)來源問題。從醫(yī)生工作量來說，主要指標(biāo)有門診人次、出院人次、手術(shù)人次等指標(biāo)的具體數(shù)據(jù)，醫(yī)院績效管理系統(tǒng)都可以從HIS系統(tǒng)中提取；從醫(yī)生工作質(zhì)量來說，主要指標(biāo)有抗菌藥物使用率、藥品占比、查房工作質(zhì)量等，醫(yī)院績效管理系統(tǒng)都可以從物資管理系統(tǒng)和醫(yī)療管理系統(tǒng)中提取有關(guān)數(shù)據(jù)。醫(yī)院各信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)一般都是真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的，對于科室二次分配來說，應(yīng)采用有關(guān)系統(tǒng)中的信息作為分配的依據(jù)，以確保科室二次分配的公平性。

隨著醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制的深入變革，科室已成為相對獨(dú)立的責(zé)權(quán)利實(shí)體，科室改革創(chuàng)新與發(fā)展，與醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展及職工的利益息息相關(guān)。在績效分配改革中，科室對績效工資進(jìn)行二次分配是必要的。有人群的地方，就有左中右。一些人工作效率較高，醫(yī)術(shù)較好，業(yè)績較好；而有些人工作不那么自覺，有些人還會混吃大鍋飯。所以，消除趨同意識，克服情面意識，摒棄懶治意識，積極在科室內(nèi)部進(jìn)行適當(dāng)?shù)亩畏峙涫欠浅１匾摹?/p>

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧