淺談病歷質(zhì)量管理點滴體會

病歷是醫(yī)院各項醫(yī)療活動的信息載體，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的如實反應(yīng)，是臨床醫(yī)師診斷治療疾病的主要材料，又是具有法律效用的醫(yī)療文書。病歷質(zhì)量的高低，不僅反應(yīng)了醫(yī)院的醫(yī)療水平，而且反應(yīng)了管理水平及服務(wù)態(tài)度。近年來，隨著醫(yī)院管理的縱深發(fā)展，對病歷的質(zhì)與量的要求提到了更高的水平，我院在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，狠抓了病歷質(zhì)量的管理環(huán)節(jié)，終末病歷質(zhì)量監(jiān)控工作，使甲級病歷逐年上升，確保了病歷質(zhì)量，取得了一定成績。本文就病歷質(zhì)量管理工作談?wù)剮c體會：

1 領(lǐng)導(dǎo)重視是提高病歷質(zhì)量的保證

院領(lǐng)導(dǎo)對病歷質(zhì)量管理工作高度重視與支持。醫(yī)院成立了由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、臨床科主任、護(hù)士長組成的病歷質(zhì)量監(jiān)控委員會，院領(lǐng)導(dǎo)重點抓，科室主任、護(hù)士長具體抓。人人重視，層層落實，使工作順利開展。院部組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，強(qiáng)化了病歷書寫的基本知識及專業(yè)知識，以規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行病歷評比，分析病歷質(zhì)量缺陷，提高病歷質(zhì)量水平。

2 提高認(rèn)識，明確目標(biāo)

病歷是真實而完整的記錄醫(yī)務(wù)工作人員為患者服務(wù)的態(tài)度和醫(yī)療水平及臨床醫(yī)生水平，病歷的準(zhǔn)確性是診斷疾病的可靠指標(biāo)，病歷書寫及時、整潔代表著醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真的工作態(tài)度和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)精神，病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑之一，從病歷質(zhì)量入手，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)方面的學(xué)習(xí)，使病歷質(zhì)量每年上一個臺階，提高甲級病歷數(shù)量，消滅丙級病歷。

3 制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)

新入院患者必須填寫一份完整病歷，不足6h死亡病員不寫完整病歷，但必須立即完成\"入院記錄\"、\"死亡搶救記錄\"和\"死亡討論記錄\"。病歷書寫應(yīng)力求詳細(xì)、準(zhǔn)確、整齊，要求在入院24h內(nèi)完成，危重病員應(yīng)隨時完成，卻因急于搶救不能完成者，也要及時寫好搶救記錄，病歷書寫要求語言通順，簡潔明了，字跡清晰，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用方言、土語等。診斷、手術(shù)應(yīng)按照《國際疾病分類（ICD-9）》名稱填寫。不得涂改、剪貼、避免錯白字，醫(yī)師簽全名。

4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量

病歷書寫的好壞、質(zhì)量的高低主要取決于醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，確保病歷質(zhì)量，我院采取崗位培訓(xùn)、進(jìn)修，建立住院醫(yī)生書寫病歷由上級醫(yī)生審閱、修改。定期聘請專家教授進(jìn)行授課，使醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)學(xué)動態(tài)及新進(jìn)展，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)能力，為提高病歷的書寫質(zhì)量奠定良好的基礎(chǔ)。

總之，書寫病歷是一門綜合藝術(shù)，我們在今后的醫(yī)院科室建設(shè)中使病歷更加完善，力爭把病歷書寫提高到一個新階段。編輯/王敏